陈翔1邓明2贺斌2刘世清2黄晖2周小锐2
（1．黄石市中心医院骨科黄石435000；2．武汉大学人民医院骨科武汉430060）
作者简介：陈翔(1971.4-),男,大学本科,黄石市中心医院骨科副主任医师,研究方向:脊柱外科。通讯作者：邓明，在读博士生，研究方向：脊柱脊髓损伤的基础与临床研究。
【摘要】目的：探讨应用椎间融合器（Cage）与椎弓根螺钉内固定术联合治疗腰椎滑脱症的临床效果。方法：对22例腰椎滑脱症患者采用椎间融合器植入加椎弓根内固定的手术治疗，术前与术后均对患者采用视觉疼痛评分（visualanaloguepainscore，VAS），腰功能评分（lowbackoutcomescore，LBOS）。结果：22例患者随访6～36个月，平均18.5个月。术前VAS和LBOS评分分别为6.8±1.7分和21.4±7.6分，随访时分别为2.1±0.7分（P<0.05）和46.5±1.7分（P<0.05）。术后经X线检查，17例解剖复位，5例近解剖复位，内固定无松动、Cage无移位。结论：椎间融合器与椎弓根螺钉联合应用治疗腰椎滑脱症是一种安全有效的治疗方法。
【关键词】椎间融合器;内固定;腰椎滑脱症
【中图分类号】R681.5【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）10-0041-02
腰椎滑脱症是上位椎体与下位椎体部分或全部滑脱，其中最常见于L5和S1节段前滑脱。据统计，腰椎滑脱症占腰腿痛患者疾病的4%～5%[1]。对于该病目前主要通过手术治疗，手术治疗中使用最多的是脊柱内固定术，其中近年来使用较多的是椎间融合器结合椎弓根螺钉内固定术。本文对我科2005年1月～2009年10月采用椎间融合器（Cage）加椎弓根螺钉内固定治疗的22例腰椎滑脱症患者进行随访并回顾性分析，探讨椎间融合器结合椎弓根螺钉内固定治疗腰椎滑脱症的手术疗效。
1资料与方法
1.1临床资料:本组腰椎滑脱症22例，男8例，女14例，年龄32～66岁，平均44岁。滑脱节段：L3～41例，L4～53例，L5～S118例。按照meyerding分类法：Ⅰ度2例，Ⅱ度16例，Ⅲ度4例。临床表现：术前22例均有不同程度的下腰痛，间歇性跛行15例，下肢放射痛17例，下肢感觉异常10例，鞍区感觉异常2例。术前常规行腰椎正侧位X线摄片，了解滑脱程度。所有病例病程为6个月～28年，经保守治疗无效。
1.2手术方法：全部病例均采用硬膜外麻醉及俯卧位。以滑脱椎节为中心，做后正中切口，包括上下各两个椎节，剥离两侧骶棘肌，显露椎板、小关节及两侧横突。C型臂X线透视机协助定位，清除两个椎节上下关节突及峡部裂部位的软组织。在腰椎以横突中轴线与上关节突外缘的交点处进针；在S1则以L5下关节突下缘水平线中点进针，并选用直径6mm，长40～45mm的椎弓根钉，在C型臂X线透视机协助定位下，证实椎弓钉位置良好后，再次行X线C型臂X线透视机透视，确定椎体选择无误，螺钉未突破椎弓根误入椎管且与椎体终板平行。切除椎板，清理峡部纤维瘢痕，充分进行神经根管减压，切除椎间盘组织，置入撑开器，撑开椎间隙，在椎间隙内置入神经保护套筒，取下撑开器。在套筒内用绞刀将残留椎间盘清除，利用角度刮匙刮除上、下软骨终板，保留骨性终板，小心搔刮骨性终板至刚渗血为止，以减少对其结构的破坏，扩大植骨床前侧及两侧的容积。将减压取下的自体骨咬碎铺垫植骨床前侧及两侧，并将碎骨粒放入选用的Cage内，45°方向向椎体前方置入1枚Cage，矢状面上与椎间隙平行，避免偏入椎体内而失去界面固定作用，后方距椎体后缘3mm，安装连接棒并适度撑开后拧紧螺帽并安装横连杆。术后3个月戴腰部支具下床活动6～12个月。
2结果
本组病例随访6～36个月，平均18.5个月。22例病例内固定位置准确，固定牢固，复位满意率平均84%。其中20例术前症状完全消失，2例仍有劳累或站立时间过长时轻度腰痛及臀部疼痛，末次随访时VAS评分由术前6.8±1.7分改善到2.1±0.7（P<0.05）,LBOS从术前的21.4±7.6分改善到46.5±1.7分（P<0.05）。术后6个月和12个月时X线摄片复查示椎间植骨融合良好20例，2例骨融合不佳，但椎间高度维持良好，融合率为90%。全组未出现螺钉断裂、融合器脱出等并发症。
3讨论
3.1腰椎滑脱症的治疗原则:腰椎滑脱类型较多，最常见的为峡部滑脱和退行性滑脱。国内学者认为无论是哪一种滑脱，若无症状者大多不需要手术治疗[2]。只有当滑脱导致脊柱不稳，产生顽固性腰痛经保守治疗无效，或出现滑脱部位神经受压导致单侧或双侧坐骨神经压迫性疼痛才手术治疗。治疗的目的主要是恢复脊柱的解剖连续性和腰骶部的生物力学功能，从而达到脊柱的稳定，并解除对神经的压迫。治疗腰椎滑脱症务必遵循复位、减压、固定及融合的原则。坚强的内固定和充分的减压是获得牢固融合的基础。有学者认为，即使有时不能获得绝对的解剖复位,只要可以做到减压、融合就可使患者症状和体征大幅度改善,并终止因椎体滑脱而引起的一系列继发的脊柱生物力学和相应病理学改变[3]。
3.2椎间融合器与椎弓根螺钉在腰椎滑脱症中的应用:目前常用的复位内固定器械是椎弓根螺钉内固定系统，如RF、Steffee、Socon、TENOR系统等[4]。一般认为，复位可以恢复脊柱正常生物力学关系和脊柱正常生理曲线，脊柱滑脱是否需要复位存在较大的分歧意见。国内大多数学者选择复位。Dick认为滑脱小于50%无神经根压迫症状的做原位外侧融合加内固定，术后脊柱获得稳定，康复时间缩短及植骨融合率提高[5]。在我们进行的研究中发现复位率达到90%，其效果是满意的。椎弓根内固定系统提供脊柱的前中后三柱的稳定，获得了多平面的稳定，RF2Ⅱ系统可以实现短节段固定，提供足够的固定刚度和更大的轴向刚度。腰椎滑脱的治疗关键是植骨融合，RF2Ⅱ内固定系统仅能暂时维持椎体复位固定，只有椎间骨性融合才能防止复位的丧失[6-7]。以往采用原位植骨融合术，因无应用内固定，滑脱椎体间稳定性差，导致融合率较低。在椎弓根内固定技术的基础上结合椎间融合器，在椎体复位的情况下可产生两个作用：（1）可固定上下两个椎体，恢复脊柱负重，使脊柱获得较高的稳定性；（2）植骨融合术最符合脊柱的解剖连续性和腰骶部的生物力学功能，融合率最高。
3.3应用椎间融合器结合椎弓根螺钉内固定治疗腰椎滑脱的注意事项:使用椎弓根内固定技术结合椎间融合器治疗腰椎滑脱症有着独特的优点，它在复位、融合和保持脊柱长期稳定的作用中二者相互协调[8]。根据笔者的经验，在使用该技术治疗腰椎滑脱症时要注意以下几点：①术中注意保护上位同位神经根，争取直视下操作；②充分扩大椎管，牵拉神经根尽量不要超过中线，避免长时间牵拉；③术中要彻底切除软骨板，显露终板，为融合提供足够大的接触面积，为植骨融合创造一个良好的植骨床；④椎弓根内固定技术和椎间融合器植入全过程均应在C型臂X线透视机的监视下进行，由于腰椎滑脱后局部解剖关系已紊乱，小关节增生、峡部裂、椎体旋转等给植钉造成困难。⑤术后应有正确的护理，防止褥疮的发生，还应指导患者做适当的腰背肌和腹肌的功能锻炼。术后严格卧床6～8周并行主动、被动状态下双下肢肌肉和大关节练习，术后3个月要戴腰部支具下床活动，并维持佩戴6～12个月。还要注意正确的上下床姿势，避免剧烈活动及一些重体力劳动。
综上，椎间融合器结合椎弓根螺钉内固定技术在治疗腰椎滑脱症时可以使滑脱部位复位，恢复和维持正常的腰椎生理曲度。椎间融合器的支撑和椎间融合作用能同时对椎体前后柱起到最终稳定的作用。因此，应用椎间融合器结合椎弓根螺钉内固定是治疗腰椎滑脱症的有效措施之一。
参考文献
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