郭仰丹刘俊波郑宁
（揭阳市人民医院522000）
【摘要】目的探讨PFNA治疗EvansⅤ型股骨粗隆间骨折的临床效果。方法对揭阳市人民医院2011年3月-2013年12月收治的13例采用PFNA治疗的EvansⅤ型股骨粗隆间骨折患者进行回顾性分析。手术方法采用腰硬联合麻醉，患者置于骨科牵引床上进行复位，C臂透视下证实复位满意，常规消毒、铺巾，利用PFNA（股骨近端防旋髓内钉）对骨折进行固定。结果术后第2天指导患者床上股四头肌等长收缩训练，术后3-7天患肢不负重情况下扶拐下地活动。随访13例患者骨折均骨性愈合,愈合时间为12～20周，平均15周。1例主钉切出，无髋内翻、骨折不愈合、感染等其他并发症。结论PFNA在治疗EvansⅤ型股骨粗隆间骨折具有明显优越性，治疗效果好，易于操作，值得临床推广。
【关键词】EvansⅤ型股骨粗隆间骨折PFNA
【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）08-0252-02
股骨粗隆间骨折是指自股骨颈基底部至小粗隆水平之间的骨折,是髋部骨折中最常见骨折,多发生在骨质疏松的老年人。根据Evans分型[1]可分成五型，Ⅰ型为单纯无移位的骨折；Ⅱ型为单纯有移位的骨折；Ⅲ型为小粗隆及股骨距骨折，有移位常合并后部的粉碎骨折；Ⅳ型为合并大小粗隆间骨折并可伴有大粗隆冠状面爆裂骨折；Ⅴ型为反粗隆间骨折。其中EvansⅤ型股骨粗隆间骨折为反粗隆间骨折，亦称股骨反斜形粗隆间骨折，此骨折特点是其骨折线从股骨大粗隆下向内上至股骨小粗隆上，由于其骨折线走行方向与其他粗隆间骨折不同,属于不稳定性骨折，复位及固定均较棘手，治疗方法众多，我院自2011年3月-2013年12月应用PFNA（股骨近端防旋髓内钉proximalfemoralnailanti-rotation）治疗EvansⅤ型股骨粗隆间骨折13例，效果满意，现报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料本组13例，男9例，女4例；年龄最大85岁，最小67岁，平均73岁；左髋7例，右髋6例；致伤原因：跌倒伤12例，车祸伤1例。均为闭合、新鲜骨折。多合并内科病，常见的是高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。
1.2治疗方法所有患者入院后均行下肢皮套牵制动，对症止痛处理。完善术前各项检查，对其合并的内科疾病作相应处理，2～5天内手术治疗。手术采用腰硬联合麻醉，患者置于骨科牵引床上进行复位，C臂透视下证实复位满意，常规术野消毒，铺巾，于大粗隆顶点向近端延长做切口，长约4cm，切开显露大粗隆尖端，确定进钉点位置在大粗隆顶端稍外侧与股骨髓腔曲线延伸部交汇点。使用开口锥开口，向股骨外侧倾斜6°插入导针，C臂透视证实导针位于股骨髓腔，对股骨髓腔进行开髓，根据髓腔情况选择合适型号PFNA主钉，将主钉连接于瞄准架，插入主钉，透视确定主钉位置适当（以股骨颈螺旋刀片位置为准），安装股骨颈螺旋刀片瞄准架，植入导针，透视证实导针位于股骨颈中央，测量螺旋刀片深度，选取合适长度的螺旋刀片打入股骨颈并持续向后拉打入器同时旋动打入器进行锁定。远端上交锁钉，上尾帽。再次透视证实内固定位置满意，冲洗切口，放置引流条，缝合切口。因患者多为高龄病人，术后48小时常规使用抗生素预防感染，同时术后给予阿仑膦酸钠片抗骨质疏松及利伐沙邦预防下肢深静脉血栓形成治疗。术后第2天拔除切口引流条，指导患者床上股四头肌等长收缩训练。术后3-7天患肢不负重情况下扶拐下地活动，10天切口拆线。定期复诊，根据X-RAY所示骨折愈合情况进一步指导患肢负重情况。
2.结果
所有病例均获得随访，随访8-21个月，平均13个月。本组13例患者骨折均骨性愈合,愈合时间为12～20周，平均15周。1例主钉切出，无髋内翻、骨折不愈合、感染等其他并发症。按Harris髋关节功能评定标准：优9例,良3例,差1例，优良率92.3%。
3.讨论
股骨反粗隆间骨折多发生于老年人，常伴有骨质疏松及其他内科疾病，骨折线从股骨大粗隆下向内上至股骨小粗隆上，属于不稳定性骨折。保守治疗既往多采用胫骨结节骨牵引或皮套牵引，由于患者卧床时间长，容易出现肺部感染，褥疮等并发症，严重引起死亡。股骨反粗隆间骨折复位后固定困难，易出现再次移位，效果不佳，骨折愈合后易引起髋内翻畸形。对于这类骨折，目前观点，在无明显手术禁忌症情况下，应积极进行手术治疗，使患者尽早下地活动，减少卧床并发症，提高生活质量。
PFNA是瑞士辛迪思公司在克服了PFN和Gamma钉缺点的基础上改进的产品，设计更合理。其设计是以螺旋刀片代替近端拉力螺钉，增大了把持力，减少切割可能。螺旋刀片是击入而非旋人，能压紧周围松质骨，刀片可以自动锁定[2]。它坚持了AO坚强内固定的理念，生物力学稳定坚强，适用于所有股骨粗隆间骨折患者的治疗。
股骨反粗隆间骨折股骨距经常是破坏的，PFNA为中心型固定，主钉受力分散，最大程度减少了张力、应力的集中，适用于股骨距破坏的病例。股骨反粗隆间骨折由于其骨折线特殊走向原因，其本身具有向外移的倾向，PFNA的髓内固定，消除了反粗隆间骨折向外移的倾向。
结论：综上所述，PFNA在治疗EvansⅤ型股骨粗隆间骨折具有明显优越性，它具有中心性的髓内固定，手术切口小，出血少，对骨膜软组织干扰小，术后早期下地活动减少卧床并发症等优点。治疗效果好，易于操作，值得临床推广。
参考文献
[1]EvansEM．Thetreatmentoftrochantericfracturesofthefemur[J]．JBoneJointSurgBr，1949，31B（2）：190－203．
[2]AL-YASSARIG，LANGSTAFFRJ，JONESJW，eta1.TheAO／ASIFproximalfemoralnail(PFN)forthetreatmentofunstabletrochantericfemoralfracture[J].Injury，2002，33(5)：395-399.