高血压脑出血手术治疗120例体会
纪振库1蒋传路2李庆斌2
(1哈尔滨市阿城区人民医院黑龙江哈尔滨150300)
(2哈尔滨医科大学附属第二医院神经外科黑龙江哈尔滨150086)
【中图分类号】R651.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)12-0126-02
【摘要】我院从2005年1月～2009年1月手术治疗高血压脑出血患者120例，通过微创钻孔术与去骨瓣血肿清除术疗效的比较探讨高血压脑出血的术式、手术时机的选择，同时报道我们治疗的体会与心得。
1资料与方法
1.1一般资料患者共120例，男84例，女36例；年龄30～75岁，平均56.5岁。均有高血压病史，入院时血压最高者达230/150mmHg，一般在180～210/90～120mmHg。曾接受系统内科降压治疗的45例，未系统内科降压治疗的75例。
1.2CT表现基底节区出血68例(56.7％)，皮层下出血20例(16.7％)，丘脑区出血22例(18.3％)，小脑出血10例（8.3%），其中破入脑室者37例(30.8％)。出血量按多田公式计算，小脑出血量均在10～30ml，其余部位出血量30～60m146例，60～120ml58例，120ml以上6例。
1.3病情分级根据王忠诚高血压脑出血后GCS意识状况分级比较[1]如下，I～Ⅱ级14例，Ⅲ级82例，Ⅳ级20例，V级6例。
1.4治疗方法根据出血部位、出血量、意识状态选择两种手术方式:
方法1对于颅内出血量>60mL及小脑出血>10mL者共74例均在发病7h内采用去骨瓣减压血肿清除引流术：全身麻醉下，手术切口(基底节区出血选额颞顶大问号弧形或马蹄型切口，皮质下出血根据血肿部位而定)，去骨瓣减压，马蹄形切开硬脑膜，皮层切开避开功能区，清除血肿，血肿腔内留引流管，减张缝合硬脑膜，硬脑膜外置引流管。对于破人侧脑室甚至三、四脑室者，同时行健侧侧脑室额角穿刺外引流术。术后及时复查头CT，无脑疝先兆者，尽早腰穿放脑脊液，促进脑脊液循环。
方法2对于非小脑出血，出血量在30～60m1，临床表现良好者共46例应用YL-1型颅内血肿穿刺针，据血肿中心的颅表定位，选择合适长度，穿刺抽吸血肿部分，并用粉碎针粉碎血凝块，注入含尿激酶1～2万单位生理盐水3mL，液化血肿，保留2h后开放引流，2次/d。连续3～6d，大部分患者可溶解血肿引出，发现新鲜血引出者，血肿腔注入立止血或凝血酶止血。及时复查头CT，灵活处理。应用此方法有2例出血不止，予开颅止血，清除血肿。
2结果
术后经门诊、电话等随访3～6个月，根据术后神经功能恢复程度ADL(日常生活能力)分级法[1]：I级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需要帮助，扶拐可走；IV级：卧床但保持意识；V级：植物生存状态。结果见表1。
表1手术方式与结果（例）
ⅠⅡⅢⅣⅤ术后出血死亡总计
去骨瓣开颅术122127632974
碎吸钻孔术25156004046
3讨论
3.1术式比较
高血压脑出血是高血压病常见的并发症，其致死率较高。多项研究表明，外科手术治疗较内科保守治疗效果更好，近年来微创手术因创伤小、术后恢复快，得到学者临床重视。我们以往经验表明：患者人院时的意识状况是决定患者预后的最重要因素[2]，因此本院微创治疗组因其入院时意识状况好，疗效佳，无死亡病例，而开颅手术组中死亡病例均为GCS分级Ⅳ级以上，再一次验证这一事实。但碎吸钻孔术也的缺陷为非直视下手术，不能有效避开脑组织血管及止血，也不能一次性抽净积血，术后引流不满足，且有文献报道其再出血率为4%～10%[3]，从本院治疗结果可见碎吸钻孔术后再出血率为8.7%，明显高于开颅组（2.7%），这也是开颅术的一个优点：术野暴露充分，能够确切止血。
我们止血的体会是打开骨瓣后，马蹄形剪开硬脑膜，在显微镜下经过侧裂或皮质无血管区(远离功能区)切开直径2～3cm直达血肿腔，当显露血肿后不急于牵拉吸引，而是在显微镜下，对血肿由浅而深进行清除，吸引器要用细头，吸引负压力不要太大，从血肿中心部位开始，操作轻柔，有些血凝块坚硬难以吸出，这时要反复冲水，使周边血块松动而容易吸出，最后缩小时不要勉强吸出，以免引出新鲜出血。随着术野的深入，有时会深达8cm左右，这时可以用脑棉保护创口后，用多功能脑显微手术显露器辅助显露能获得满意的效果。在处理血肿壁及血肿底部残余血膜时不要强行摘除或电凝，轻微渗血用明胶海绵压迫，较大渗血可在显微镜下将血管吸起，在不接触脑组织表面的情况下进行“悬空电凝止血”，并及时冲水冷却。
3.2手术时机的选择
高血压脑出血治疗的目的不再单纯是挽救病人的生命，更主要的是要提高病人的生存生活质量，实现这一目标的办法是尽早清除脑内血肿，减少脑的二次损伤[4]，目前国内外学者普遍认为高血压性脑出血的手术治疗应尽量在6～7h内进行[5]。这段时间内高血压性脑出血发生后血肿已形成，大多数病人在出血2h后不再继续出血，而且脑血肿尚不明显，有利于手术操作的进行。脑出血后由于血肿受压移位，造成血液循环障碍和脑组织代谢障碍，血肿周围脑组织由近及远出现变性、水肿、坏死等一系列病理变化，这些变化在6～7h后逐渐明显，并发展为不可逆性脑损害。早期手术治疗可有效防止或减缓这些病理变化的发生，最大限度减少继发性脑损害，促进脑功能恢复，改善预后[6]。
开颅的74例病人均在7h内进行，术后恢复良好率(达Ⅲ级以上)占80％，这和我们引进“少创、微创、无创”的现代高效的显微手术理念也是分不开的，开颅后均在显微镜下经外侧裂或皮层进入血肿腔[7]，手术操作有条不紊，由浅及深，并在良好的显露下能够保护侧裂血管及血肿内囊侧的脑组织，动作轻柔，认真确认
出血点进行止血，不要伤及其他穿通血管或豆纹动脉，禁止吸引器接触血肿周围的脑组织而造成难以挽回的进一步损伤，，术中始终保护正常或尚未坏死的脑组织，也是本组病例治愈率高的关键之一，如果术后复查CT发现血肿虽然已清除，但有周围脑组织挫裂伤或新鲜出血者，从某种意义上讲手术是失败的。同时术后去骨瓣减压，硬脑膜减张严密缝合，既达到双重减压，使病人安全渡过术后脑水肿反应期，又防止头皮渗血人硬脑膜下及减少术后脑脊液漏、癫痫发作的发生。
碎吸钻孔术的最佳时机应为出血6小时之后，因为高血压性脑出血在6h内有的出血尚未完全停止，6h内进行钻孔术后出血率高。
3.3术后管理
术后加强生命体征、颅内压监测，保持血压、血糖的稳定，防治呼吸、消化、心、肝、肾等并发症，对于术后血压波动及升高者，我们用乌拉地尔静脉滴注，24h维持l0～l5滴/min来控制血压稳定，连续3～5d；如果出现肺部感染、呼吸不畅或持续昏迷者则及早行气管切开，保持呼吸道的通畅；及早进行肠内营养，留置胃管鼻饲；为了尽快恢复和保护功能，及早进行康复治疗。
总之，我们主张对于出血量大、意识状态差、早期脑疝的患者应尽早行去骨瓣开颅手术，而对于出血量小，且意识状态好的
患者可以在出血6h后行钻孔引流术，同时加强术后管理，及时了解病情变化，提前做出相应的治疗措施。
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005：866-870.
[2]勾俊龙,毛群,邢复明等.立体定向治疗高压血脑出血60例临床分析[J].中华神经外科杂志，2003，19：149.150.
[3]张义,陈衔城,孙安.高血压脑出血外科治疗中重组链激酶的局部应用[J]中国临床神经科学，1999，7（3）：408-410.
[4]CohenZR，RamZ，KnollerN，etal.Managementandoutcomeofnontraumaticcerebellarhaemorrhage[J].CerebrovascDis，2OO2，14(3-4)：207-213.
[5]杨晓明,冀兵,蔡颖琦等.超早期微创显微外科治疗高血压脑出血[J].中华神经外科杂志，2003，4：312-314.
[6]王忠诚编.脑血管病及其外科治疗.北京：北京出版社，1994.51-70.
[7]栗世方,扈国杰,周茂德等.经侧裂人路显微手术治疗壳核高血压脑出血[J].中国微侵袭神经外科杂志，2003，8(10)：472-473.