郭雁平（南京大学医学院公共健康医学中心江苏南京210093）
【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0011-03
【关键词】免疫法疫苗安全疫苗的风险大型数据库链接疾病控制和预防中心
免疫法是公共保健措施中最符合成本效益又被最广泛使用的公共保健措施。然而，没有一种疫苗是绝对的安全或绝对的有效。伴随着通过接种疫苗范围的扩增，疫苗可防疾病发病率的降低,公众从对得疾病的危险性关注方面逐步重新转向因疫苗而引发健康危险性等问题上来。作为与疫苗相关的健康危险性报告有：1、真实来自疫苗的不良反应；2、在接种疫苗时出现的不良症状只是一种巧合。在美国，疫苗导致的副反应和不良症状反应以及在接种疫苗时出现的不良症状只是一种巧合，这两种类型的事件都被上报到由疾病控制预防中心（CDC）和美国食品药物管理（FDA）中心所管理的疫苗不良事件报告系统（VAERS），对被怀疑的疫苗不良事件进行专项细心的关注和评估,这对防止公众对疫苗失去信心有着至关重要的作用。疫苗接种率达到较高并且疫苗可预防的疾病变的更少见是发达国家和发展中国家公众所期盼的，用于疫苗的程序和做法的公共健康建议代表了一种风险和利益的动态平衡为了准确衡量一种动态的风险和利益的动态平衡并调整疫苗接种政策，疫苗的安全性或风险监控是有必要的。对疫苗安全性的研究可以帮助从与疫苗无关的巧合事件中识别区分出真正由疫苗所引发的反应并且可能有助于维持公众对免疫和免疫程序可靠性的信心。如果要想免疫程序充分利用生物技术所生产的新的疫苗的优势，那么人们将需要认识免疫接种中两种共存事件即风险和好处。
1疫苗安全现状
1.1疫苗安全中最重要的是不造成伤害与大多数的医药只提供给有疾病的人相比较，疫苗则是为了预防疾病而提供给健康大众，由于此原因，疫苗的安全指标要求比一般医药的安全指标更高。公众对由产品提供给健康大众所引发副反应较之产品提供给疾病的治疗所引发副反应忍耐力要小。这种极小的忍耐力度被化为对接受疫苗后由疫苗而引发不常见副反应可能性的调研，而这些副反应若来自其它医药是可以被接受的。因为接受疫苗人数众多，其中包括那些为了入学要满足州或地方政府的免疫要求而被迫接受疫苗者，所以高水准的安全标准对疫苗来讲是必需的。与在诊所用的那些药物只影响少数人相比较医药方面讲的大极限的行使：‘第一不造成伤害’，这更大程度上适用于公共卫生（疫苗）。由于所允许的误差是很小的，对疫苗安全性研究需要有更高标准的准确性和时间性。不像其它的有效治疗的许多药物类可被替代，疫苗一般只有几个替代品种及类型（口服的和灭活的脊髓灰质炎疫苗是最著名的例外个例）。决定撤销某种疫苗或疫苗株之间进行切换，可能影响公众对疫苗的接受程度。在把不良事件放入适当的风险效益的角度方面，把它与疫苗建立联系和及时地确定归属的风险则显的很至关重要。错误的判断风险关联及风险的所属性可以破坏公众对疫苗的信心及对疫苗的接受程度并造成灾难性发病率的后果。最终，因为许多疫苗被授权作为公共卫生健康手段的原因加之因为没有疫苗是绝对安全的，所以一些国家已经为可能是被接种伤害的人建立了赔偿程序。为了公正补偿由真正疫苗反应造成的人员受伤，禁止虚假或不相关的索赔，就要求准确的评估不良事件是否可以通过特定的疫苗引起。
1.2健全疫苗安全知识，尽快完善在疫苗安全知识方面所存在着的差距和局限性1976年，由于免疫的危害方面缺乏科学文献，英国的公共卫生实验服务前局长格雷厄姆威尔逊先生第一次编译疫苗的安全性审查。他指出对索赔要求和以不完整记录作为一种可能的借口在无意中支持了反疫苗思潮的恐惧。1986年全国儿童疫苗伤害活动中由医学研究所（IOM）正式成立委员会审查儿童疫苗的不良后果。这个小组发现有关疫苗安全性知识和安全性研究的能力严重受限制。他们对76起疫苗不良事件的因果关系进行了审查，其中50%（66％）没有或仅有不充分的研究。具体来说，医学研究所（IOM）成立的全国儿童疫苗伤害法委员会确定了以下这些有关疫苗安全性知识和安全性研究的能力受限。（1）不良事件的基本生物学机制认识不足；（2）不足或不一致的各列报告和各案系列的信息情况；（3）对接受疫苗后的大众人口的流行病学研究的模型大小不足或跟踪的长度不够；（4）现有的监测系统对因果关系提供有说服力的证据的局限性；（5）相对于出版发表的流行病学研究的总数来说有关疫苗安全性知识和安全性研究的能力实验研究并不多。由医学研究所（IOM）成立的全国儿童疫苗伤害法的委员会得出结论如果研究能力不改善和研究成果不大，将来审查疫苗安全性会受到阻碍。疫苗的安全性研究需要关于一些“罕见疾病”的流行病学专业知识。这些研究费用昂贵以及难以组织并且对大多数的主要熟悉一种传染病背景的免疫专家来说可能不那么熟练。像其他领域（如食品，运输）的安全性一样“疫苗的安全性”不能对它直接进行研究，但“疫苗的安全性”可以通过它的逆向的总和来进行推断它所存在的问题：例如适当的监督和风险管理制度已经建立时并没有出现具体问题。科学地看，证明一个由推断而来的概念比反驳一个概念更有挑战性，特别是那些消极的概念。
2疫苗安全监测方法
2.1安全监测方法:(1)疫苗像其他医药产品一样在疫苗有市场许可前要经过在实验室，在动物经和顺序分阶段严格的安全性和有效性的人体临床试验评价。一期临床试验通常是只能检测到的最严重的毒性，贯常的人数为几十人。第二期人体试验一般有数百人报名参加，在被充分协调的情况下可以为我们提供重要的结论。这些结论可能处理抗原的浓度之间的关系，疫苗成分数，配方技术，成功剂量的效力和共同的反应的大概轮廓，这种反应将影响作为第三阶段的疫苗的选择。关于第三阶段的试验样品疫苗的选择主要考虑依据是疫苗的效果。该研究样本大小不等，通常有100-10，000的参与者。观测时间一般仅限于一到两年。未接种疫苗的对照组可以给医学家提供明瞭确认和观察那些普遍存在的局部和全身反应（例如，注射部位红肿，发热，烦躁）。(2)由于不常见的反应或迟来的反应或反应只在某些人中发生，在疫苗上市前，这些反应都有可能不被检测到，所以在疫苗上市后疫苗的安全性评价是至关重要的。历来，执照有效期的安全监视依赖于被动监视和刚刚发展起来的流行病学来研究。最近，为研究具体的预防接种罕见的风险，第四阶段试验和预先设定的大型联网数据库已被添加进来以改善我们在方法学的能力。此外，由于疫苗是活的或灭活的自然菌株而不是定量的定性的化学物质，人们应预期由制造商及疫苗的不同批次产生的变异所带来的不良反应发生（或免疫原性）率。上市后的监测系统可以及时发现潜在的疫苗的不同批次产生的具体的（违规行为）独特的不良反应。从根本上防止疫苗的安全问题是任何供公众使用的疫苗根据预先发布疫苗批次的安全和药效测试情况的方式为良好生产规范（GMP）下来生产制造，由此来给予公众一个质量的保证。这种预先发布疫苗批次的安全和药效测试情况评估发生在疫苗获准上市前，通常与临床试验平行进行。为了进一步确保安全，管理人员在免疫接种疫苗的储存处理，安全注射做法方面接受培训也是非常重要的。
2.2自发报告系统:由于正式或非正式的原景监测或实况收集系统（SRS）它们的业务操作成本相对低，所以它们一直是疫苗的安全性监测的基石。国家疫苗不良事件的报告也可以通过其他药物不良反应所使用的报告渠道。疫苗生产商也为他们的产品使用自发报告系统，通常随后转交有关国家当局的自发报告系统（SRS）。由于传染病控制的重要性，疫苗是由国家公共卫生当局来购买并由国家公共卫生当局来管理。例如，在公共部门（联邦，州和地方政府）它们与疾病控制和预防中心（CDC）来协调各自的项目。在美国国内所管理的疫苗中疾病控制中心采购和销售超过一半的儿童疫苗。以疾病预防控制中心作为先锋的卫生当局与美国食品和药物管理局（FDA）协作，办理疫苗的上市许可证和为研发疫苗不良事件报告系统的使用来规范疫苗。
2.3大型数据库链接（LLDB）:历来当来自正式或非正式的原景监测关注特定疫苗有潜在的安全问题时，我们就特别需要专案流行病学研究来测试疫苗的潜在安全问题的一些假设。当潜在信息示意特定疫苗有潜在的安全问题时关于疫苗与潜在的安全问题的因果关系的这类专案流行病学研究费用昂贵；费时，而且对单一事件的评估通常很有限。在沙利度胺的灾难后随之而来的是对提高上市后的药品安全监管迫切需要已成为公众的普遍的呼声。面临对药物不良反应监测时使用正式或非正式的原景监测方法的有限性，在20世纪80年代药物-流行病专家开始转向由大型数据库连接电脑开处方药（后来的免疫接种记录）及由电脑来做医疗结果记录（如住院）。这些大型数据库链接是由固定的人群演生来的，例如健康维护组织（HMOs）的成员，来自只提供医疗保健的单一供应机构的成员，保险和医疗补助计划中的成员。因为在这种项目的日常管理中产生的数据库同时又不需要完成任何一个疫苗不良事件报告清单式的填写，由报告过程引发的或回忆偏差等问题被减少。因此，这些大型数据库链接有可能潜在地提供了一个上市后药物和疫苗的安全性研究经济的有快速意义的手段。CDC的疫苗安全数据链（VSD）的项目是一个很好大型数据库连接式的例子。它使免疫接种记录和四大健康维护组织（HMOs）成员的医疗记录相联，有2％的美国人口在其中，它可成为各种关于疫苗的安全性研究的手段。
2.4对疫苗的风险进行交流:疫苗安全性问题的处理艺术和对疫苗所带来的风险进行交流已成为临床和管理免疫方案工作人员的一个日益重要的技能。对疫苗的风险进行沟通的原则为了解决公众关注的在技术和环境领域方面疫苗的风险事项而最初开发对疫苗的风险沟通的科学。一些主要原则和教训包括以下内容：(1)个人对风险的看法有所不同取决于他们的人格及受教育水平和生活经验，(2)对风险的看法可能会有所戏剧性的不同是这取决于个人标识（例如，政府，工业，替代医学，一般家长，或一种疫苗，受伤儿童的父母），(3)“自愿”的风险（如驾驶汽车）通常比非自愿接受有更多风险（例如，规定的免疫接种）；风险的比较分析案例如果用于教育的目的没有考虑到自愿程度可会导致负面效应和引起愤怒，(4)人们都有一个“不被注意对事的偏见，”他们宁愿以不采取行动（不接种）来待行动（接受疫苗注射）所带来的后果，(5)患者经常依靠自己的医生或其他保健者给的关于疫苗接种风险和利益的专业指导意见。疫苗的风险沟通交流可用于宣传，公众教育，或决策的伙伴关系诸目的。人们不仅对疫苗的风险的力度关心，而且还关心如何管理疫苗的风险以及他们是否参与疫苗的风险管理过程，尤其是在一个民主的社会。接受免疫不同于大多其它的医疗手段（如手术）因为其决定不仅仅影响接受免疫的个体，也影响社会中的他人。正因为如此重要的特性许多国家均设立公共卫生法案（如免疫接种）严格限制任何个人权利以免感染他人。有些人可能会试图避免接种疫苗的风险，可以通于已免疫的群体达到保护。但由群体免疫提供的保护作用会因为不参加免疫的人数过多而迅速消失。这可能导致疾病暴发的悲惨。最近美国在争论是否许可对强制性免疫实行更广泛的理念减免，如果实行，如何建立减免的标准。风险交流应该讨论具体疫苗的风险和疫苗的好处，并应通知免疫接受者，使他们了解在一个共存社会中社会和个人的细致平衡。
3评价和管理疫苗安全的思考
从临床角度以健康剂量的同情，耐心，科学怀疑并保证担心会有审慎的评估，所有这些都被视为有效地解决对疫苗安全性的关注。在所有的调查中，第一步是以开放的态度，客观和全面的数据收集。当在没有收集资料的权衡证据的情况下“毫无根据”的过早放弃新疫苗的安全问题是不明智的，不科学的。疫苗的安全性问题可能定期地出现在媒体上。因为媒体目的是经常以平等来展现目前有影响有重要性的方面双方的故事，但对医护人员的挑战是建立更大的信誉与观众见面。信誉的因素，与信誉相关的因素包括科学知识，事先以前与媒体在一些困难的问题上的关系，同情，和为那些没有医疗或科学训练的人提炼科学事实和画出来容易理解的概念。通过下意识地收集疫苗可预防疾病个人的第一手材料可以有力地证明疫苗注射措施的重要性。识别有关被公共所关心的感觉风险和真实风险的区别是至关重要的。那些使疾病的风险增加的疫苗的安全性问题是一个人选择不接种疫苗的非常肯定的条件。任何提高免疫力的接种后严重反应是本来就存在，那当然也是小小举动但确具有大意义的选择接种疫苗的非常肯定的条件。
参考文献
[1]WilliamAtkinson,MD,MPH,Vaccinesafety:247-258,Epideimiologyandpreventionofvaccine-preventablediseases.1997,4thEdition.