宋振明顾国忠张灵宇候衍修袁峰
大庆油田总医院呼吸科黑龙江大庆163000
摘要：奴卡菌为土壤腐生菌，带菌尘土常经呼吸道侵入人体，引起呼吸道、肺或胸膜感染，奴卡菌系需氧性放线菌，主要致病菌有星形奴卡菌、巴西奴卡菌和豚鼠奴卡菌，在我国以星形奴卡菌最常见，其病理改变为化脓性变化，典型的损害是一种液化坏死伴有脓肿形成，奴卡菌致病最常见发生于机体免疫功能低下的患者，约70%~80%奴卡菌的初发部位为肺，部分患者为吸入病菌后致病，临床上常缺乏特征性表现，可表现为急性坏死性肺炎、肺脓肿、胸膜炎，可有发热、咳嗽、咳脓痰，血行播散时可有脑脓肿、皮下脓肿、心包炎等症状，此病种临床少有报道，通常被误诊为其他细菌感染、结核、真菌感染甚或肿瘤等，磺胺类药物对该病菌有特效，治疗时间一般为6个月至1年。
关键词：奴卡菌；肺脓肿；磺胺类药物
1病例报告
临床资料：患者男，74岁，因“间断发热1天。”于2016-08-12日就诊。既往患冠心病、房颤病史6年，天疱疮病史2年，一直规律服用美卓乐治疗，起始剂量为40毫克日一次，规律减量，现美卓乐每日服6片，病情较稳定，糖尿病史2年，血糖控制欠佳，血糖水平维持在空腹13mmol/L左右；入院前2个月开始注射胰岛素治疗，血糖控制情况不理想；入院5个月前因双侧颈动脉狭窄行双侧颈动脉支架手术。患者入院前1天因受凉后开始出现间断发热，体温最高达38.4℃，发热前无明显寒战，服用退热药一次，体温降至正常，于大庆市第四医院行肺CT检查示：右肺空洞形成伴感染，左肺炎症，右侧胸腔积液，给予抗炎（头孢类药物）对症治1天，发热症状无好转，并伴有咳嗽及咳痰，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“肺脓肿”收入住院治疗。病程中患者无明显咳嗽，偶有咳痰，白色黏痰，偶有灰黑色痰，无痰中带血。入院查体：T36.6℃P92次/分R20次/分BP97/71mmHg，一般状态差，意识清楚，语言迟缓，可正确回答问题，呼吸略促，轮椅推入病室，查体合作。无贫血外观，颜面无浮肿，周身皮肤发红，散在皮疹，皮肤粘膜无发绀、球结膜无充血水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇略发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，表面无脓苔，颈软，颈静脉无充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音减弱，右肺为著，未闻及干湿啰音，心率104次/分，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，神经系统查体未见阳性定位体征。辅助检查资料：双肺CT：右肺空洞形成伴感染，左肺炎症，右侧胸腔积液（2016年8月11日大庆市第四医院）；超声心动：左房轻大，快速心房纤颤，三尖瓣少量反流（2016年8月10日大庆市第四医院）入院诊断：肺炎、肺脓肿？、肺占位？、胸腔积液、天疱疮、糖尿病、冠心病、房颤、双侧颈动脉狭窄支架术后，入院后行痰液细菌培养，血细菌培养，痰涂片查结核菌以及完善相关检查，考虑患者基础疾病多，长期服用激素治疗，机体免疫力低下，可能有多种细菌感染可能，给予莫西沙星联合头孢吡肟静点，入院后无发热，咳嗽症状较轻，咳少量白痰，无浓痰，无胸痛，入院后相关检查回报：血常规回报：白细胞计数：10.5*10^9/L、中性粒细胞百分比：87.60%、红细胞计数：4.13*10^12/L、血红蛋白：124g/L、血小板计数：150*10^9/L，C反应蛋白检测：221.00mg/L，降钙素原：0.384ng/mL：入院第3日（2016年8月14日），患者痰浓缩集菌抗酸杆菌检测回报为阴性，（备注：查到抗酸菌阳性放射状菌丝），经电话咨询微生物检验室，考虑该菌丝为努卡氏菌，由于时间较短，还不能鉴定为具体奴卡菌分类，参考国内相关报道，磺胺类药物对该致病菌有特效，故予以患者加用复方新诺明片联合治疗（每日2次，每次2片口服），经上述治疗，患者入院连续1周无发热，复查相关指标：血常规：白细胞：5.3*10^9/L、中性粒细胞百分比：80.7%、红细胞：4.04*10^12/L、血红蛋白：123g/L、血小板：145*10^9/L，CRP46.00mg/L、PCT0.098ng/mL，抗生素调整为头孢吡肟联合复方新诺明继续抗感染治疗，治疗2周后复查相关检查：血常规：白细胞：6.8*10^9/L、中性粒细胞百分比：64.5%、红细胞：4.20*10^12/L、血红蛋白HGB：129g/L、血小板：167*10^9/L，CRP：6.62mg/L、PCT：0.040ng/mL、复查双肺CT回报：右肺上叶占位性病变伴空洞形成，与入院时比较，炎症吸收明显，患者于住院治疗19日后自动出院回当地继续治疗。
2讨论
奴卡菌为土壤腐生菌，革兰色染色阳性菌，需氧性丝状细菌，抗酸染色阳性，经呼吸道和皮肤入侵人体，通常在机体抵抗力降低时引起肺部亚急性或慢性化脓性病灶。奴卡菌主要致病菌有星形奴卡菌、巴西奴卡菌和豚鼠奴卡菌，在我国以星形奴卡菌最常见。最常发生于一些其他进行性消耗性疾病及免疫功能障碍的晚期，糖尿病、或长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂及广谱抗生素的患者中。本例患者基础疾病为糖尿病、天疱疮，有长期大量服用糖皮质激素史，身体免疫力低下，极易被细菌侵入感染。
奴卡菌病病理改变为化脓性变化，典型的损害是一种液化坏死伴有脓肿形成。70%~80%奴卡菌的初发部位为肺，临床上常缺乏特征性，本例患者发病仅表现为发热1天，无明显咳嗽、无黄痰及脓痰，无胸痛，该病X线检查同样缺乏特征性，具有多形性，可表现为大片渗出、实变、结节、空洞、肿块等，本例肺CT检查表现符合肺脓肿诊断。
本病诊断主要依据奴卡菌的培养与分离。菌种鉴定需培养分离，奴卡菌在培养基37摄氏度的需氧培养下多属于2-7天内生长为肉眼可见的菌落，有时需4-6周，培养时间一般为4周左右，痰培养阳性率46%，皮下脓肿脓液及胸腔积液阳性率分别为75%和84.6%。本例患者1次痰浓缩集菌抗酸菌检测发现抗酸阳性的菌丝，为诊治提供了依据，后经微生物室的继续培养，鉴定该菌属为奴卡菌。依据国内报道，只要在培养中发现菌丝尤其是找到颗粒，即可确诊，据国内文献报道，痰中一经发现奴卡菌即可诊断。
奴卡菌病的治疗首选磺胺类药物，剂量宜足，疗程宜长，6个月到1年。国内有耐磺胺嘧啶菌株的报道。如果对磺胺类不敏感或因磺胺药副作用而不能使用者，可选择应用头孢类及喹诺酮类抗生素（疗程8-12周），本例在实验室未培养出奴卡菌之前，应用盐酸莫西沙星及盐酸头孢吡肟联合抗感染治疗，患者发热症状亦得到控制，所以考虑以上两种药物有一定疗效。
总之，奴卡菌病易发生在机体免疫力低下的患者中，70%~80%奴卡菌的初发部位为肺，临床表现不具有特异性，X线检查可表现为急性坏死性肺炎或肺脓肿，痰培养阳性率较低，易误诊为细菌性肺炎、肺结核或肺曲菌病，故在常规抗感染及抗结核治疗无效者，要考虑肺奴卡菌感染可能，可行多次痰细菌培养，一旦发现菌丝尤其是找到颗粒，即可确诊，磺胺类药物对本病有特效，剂量宜足，疗程宜长，6个月至1年。
参考文献：
[1]李仲兴，郑家齐，李家宏。诊断细菌学[M].香港：黄河文化出版社，1992，277-278。
[2]洪秀华，临床微生物及其检验[M]，北京：中国医药科技出版社，2004，232-324。