刘铮王豪（通讯作者）邹凤
(广东省惠州市第三人民医院耳鼻喉-头颈外科516001)
【摘要】目的：探讨慢性化脓性中耳炎手术疗效与真菌感染的相关性。方法：回顾性分析2009年10月—2013年10月我院收治的采用开放式乳突根治术治疗的慢性化脓性中耳炎患者124例，其中合并真菌感染的28例患者为观察组，单纯型慢性化脓性中耳炎患者96例为对照组，比较两组手术前后听力变化和听力提高成功率，同时观察手术并发症如感染和面瘫情况。结果：慢性化脓性中耳炎合并真菌感染患者手术愈合率是67.86%（19/28）。单纯型慢性化脓性中耳炎手术愈合率为92.71%（89/96），连续校正的X2=4.74，P<0.05；慢性化脓性中耳炎合并真菌感染患者术前平均ABG为21.25±5.81dBHL，单纯型慢性化脓性中耳炎患者术前平均ABG为23.34±9.53dB，两组术前平均听力比较t=1.68，p=0.089.慢性化脓性中耳炎合并真菌感染组28患者术后平均ABG为15.58±5.99dB，单纯型慢性化脓性中耳炎组96例术后为10.28±10.53dB，单纯型慢性化脓性中耳炎患者术后平均ABG明显低于慢性化脓性中耳炎合并真菌感染组患者，且差异有统计学意义（t=3.285，P<0.05）；慢性化脓性中耳炎合并真菌感染组患者出现术后复发28.57%（8/28），单纯型慢性化脓性中耳炎组患者术后复发2.08%（2/96），两组患者术后复发率比较差异有统计学意义（X2=5.036，P<0.05）说明慢性化脓性中耳炎合并真菌感染影响手术疗效。结论：慢性化脓性中耳炎合并真菌感染患者术后复发率高，听力提高比例低。慢性化脓性中耳炎合并真菌感染影响手术疗效。
【关键词】慢性化脓性中耳炎真菌感染修复手术相关性
【中图分类号】R764.21【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）16-0060-02
慢性中耳炎反复发作会使鼓膜穿孔增大、中耳粘连硬化，使听力进一步下降。如不适当用药，还可引起内耳神经功能下降，更难医治。更为严重的是，中耳反复发炎可导致骨疡型或胆脂瘤型中耳炎，骨头受侵蚀时有可能导致面神经瘫、脑膜炎、脑脓肿等颅内外并发症，甚至有生命危险。中耳炎感染发作缓慢，但破坏性很大，能够造成永久性伤害。发病时耳中会不时流出灰色或黄色的脓液。可丧失一部分的听力，感染时间愈久，听力丧失得愈多。因此，及早发现及早治疗是十分重要的。本文对慢性化脓性中耳炎手术疗效与真菌感染的相关性进行了分析，现总结如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
本文选取2009年10月—2013年10月我院收治的采用开放式乳突根治术治疗的慢性化脓性中耳炎患者124例，其中，男性79例，女性45例，年龄20～68岁，平均（43.23±13.98）岁，病史5个月～33年，平均（22.42±4.30）年。全部为单耳。所有患者均有持续或间断性耳流脓或黏液以及听力下降病史，部分患者伴耳鸣及耳痛，无药物过敏史，无鼻窦炎和慢性扁桃体炎等其他疾病。其中合并真菌感染的28例患者为观察组，患者经长期常规抗炎、抗过敏治疗，效果不明显。真菌培养汇报19例为白色念珠菌，9例为曲霉菌。单纯型慢性化脓性中耳炎患者96例为对照组；两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2手术方法
术前所有患者均常规行颞部CT以确诊及分型，同时予以耳内镜、纯音测听、咽骨功能检测及气导骨差等检查，根据病变部位和咽鼓管情况制定手术计划。对于听骨链未完全破坏的单纯型、骨疡型及胆脂瘤型患者采取改良乳突根治术，在全麻下切除病变组织并仔细清理病灶，然后采用鼓室成形术以最大限度地保留或改善患者听力；对于听骨链完全损伤的骨疡型及胆脂瘤型患者，则采取开放式鼓室成形术，通过开放上鼓室、鼓窦与面神经隐窝，并磨低面神经嵴，以彻底清除病变组织，并放置引流管以排出渗液。所有患者伤口均于术后7～9d拆线，术后14～18d去除外耳道填塞纱条，并根据情况进行必要的术腔及外耳道清理。出院后第1个月，每1～2周门诊随访1次，其后根据前一次随访情况决定2周～2个月随访1次，随访时间为1年。
1.3观察指标
观察比较患者术前及术后6个月语言频率气导听阈及听力改善程度作为判定标准[1]，其中听力改善程度以术前及术后6个月纯音测听结果对比作为标准：术后较术前比较纯音测听结果升高超过10dBHL为听力提高，降低超过5dBHL为听力恶化，升高小于10dBHL为听力无改善。此外，记录患者术后6个月并发症发生及复发情况。
1.4统计学方法
数据采用SPSS18.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差形式表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
慢性化脓性中耳炎合并真菌感染患者手术愈合率是67.86%（19/28）。单纯型慢性化脓性中耳炎手术愈合率为92.71%（89/96），连续校正的X2=4.74，P<0.05；鼓膜愈合率与年龄、手术方式（外置或内置）以及穿孔大小未见明显相关性。慢性化脓性中耳炎合并真菌感染患者术前平均ABG为21.25±5.81dBHL，单纯型慢性化脓性中耳炎患者术前平均ABG为23.34±9.53dB，两组术前平均听力比较t=1.68，p=0.089.慢性化脓性中耳炎合并真菌感染组28患者术前平均ABG为21.85±6.15dB，术后为15.58±5.99dB，p=0.005；单纯型慢性化脓性中耳炎组96例鼓膜愈合术前ABG为23.35±9.76dB，术后为10.28±10.53dB，p=0.001，两组术后听力较术前均有明显提高。单纯型慢性化脓性中耳炎患者术后平均ABG明显低于慢性化脓性中耳炎合并真菌感染组患者，且差异有统计学意义（t=3.285，P<0.05）；慢性化脓性中耳炎合并真菌感染组患者出现术后复发28.57%（8/28），单纯型慢性化脓性中耳炎组患者术后复发2.08%（2/96），两组患者术后复发率比较差异有统计学意义（X2=5.036，P<0.05）说明慢性化脓性中耳炎合并真菌感染影响手术疗效。
3.讨论
化脓性中耳炎是耳鼻咽喉科门诊常见的疾病之一，主要表现为耳痛和耳漏，在小儿其全身症状较成人明显，表现为高热，惊厥，伴呕吐、腹泻等消化道症状。鼓膜穿孔流脓后，耳痛减轻，体温逐渐下降，全身症状明显减轻。耳部检查可见鼓膜充血，早期多为松弛部，后可出现弥漫性充血；穿孔后，必须彻底清除外耳道分泌物后方可窥见鼓膜上的小穿孔。确诊后，全身应用足量抗生素控制感染，局部应用3％过氧化氢洗耳，0.3％氧氟沙星滴耳液点耳等常规抗炎、对症治疗后均可治愈。但抗生素的应用一定要选用敏感的药物，且要在症状消失后继续治疗数日方可停药，以免转变为慢性甚或引起各种并发症。慢性化脓性中耳炎是最常见的耳部感染，发病率为1.7％，学龄儿童为2.07％，约有10％耳部系真菌感染；对慢性化脓性中耳炎在注意细菌培养的同时也应重视真菌感染的可能［1］。念珠菌等酵母真菌是侵袭人类的主要病原菌，是机体正常的机会致病性真菌中的主要一属，其中以白色念珠菌最为常见且致病力最强。本组28例耳真菌病例致病菌中，19例为白色念珠菌，9例为曲霉菌。由于患者长期抗生素液点耳，使外耳道湿度增加，皮肤黏膜机械屏障破坏而发生感染；特别是近年来，真菌病尤其是深部真菌病的发病率有了明显的增加。
目前手术治疗是慢性化脓性中耳炎的主要治疗手段之一[4]。手术治疗的根本原则是完全清除病灶部位的病变组织，特别要把具有新生能力的肉芽组织彻底清除，以消除复发概率较高的解剖结构，以最大限度地保留外耳道和中耳的生理结构和听觉功能，达到治疗的目的。在手术治疗过程中，最重要的是根据慢性化脓性中耳炎患者的病变类型、病灶部位、咽鼓管功能情况来选择手术方法进行治疗[5-6]。本研究结果显示单纯型慢性化脓性中耳炎患者术后平均ABG明显低于慢性化脓性中耳炎合并真菌感染组患者，且差异有统计学意义（t=3.285，P<0.05）；慢性化脓性中耳炎合并真菌感染组患者出现术后复发率与单纯型慢性化脓性中耳炎组患者比较差异有统计学意义（X2=5.036，P<0.05）；提示慢性化脓性中耳炎合并真菌感染影响手术疗效。
真菌感染时，采取患耳脓性分泌物涂片镜检阳性即可确诊，真菌培养及菌种鉴定可以确定致病菌种。确诊为真菌感染的病例，要根据病情采取不同的治疗方法。耳真菌病的治疗方法很多，且各有优缺点；但不管用何种治疗方法，局部清理分泌物最为关键。先用3％过氧化氢彻底清洗外耳道分泌物，将复方硝酸益康唑乳膏均匀涂外耳道，同时全身应用抗真菌药物。复方硝酸益康唑主要成分为1％硝酸益康唑和0.1％醋酸曲安奈德，具有广谱抗菌作用，曲安奈德是一种中强性的氟化糖皮质激素，具有抗炎和抗过敏作用，其两者浓度之比为10∶1，起到极好的协同作用，对继发感染的耳真菌病患者尤为适用。一般患者在用药1～3d就可见效。它具有疗效高、疗程短、耐受性好、使用安全、方便等优点［3］。
参考文献
[1]程金妹.乳突手术中采取标本对慢性化脓性中耳乳突炎真菌感染的探讨［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，1994，8(5)：306.
[2]林昶，易自翔.霉菌性中耳乳突炎的诊治［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35：71.
[3]陆秋天，农生洲.复方硝酸益康唑乳膏治疗耳真菌病疗效观察［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15：323.
[4]LampikoskiH，AarnisaloAA，JeroJ，etal.Mastoidbiofilminchronicotitismedia[J].OtolNeurotol，2012，33（5）：785-788.
[5]KabirMS，JoarderAH，EkramuddaulaFM，etal.PatternofChronicSuppurativeOtitisMedia[J].MymensinghMedJ，2012，21（2）：270-275.