杨志花（徐州市肿瘤医院江苏徐州221005）
【中图分类号】R758.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0031-02
【摘要】目的探讨联合清创法应用于难以分期的压疮中的效果。方法将20例(27处)难以分期的压疮患者，随机分为2组，分别采取保守性锐器清创(对照组)和自溶联合保守性锐器清创(观察组)。记录两种清创方法压疮患者的创面硬痂脱落后的创面面积缩小的比较、换药时病人的痛苦程度比较。结果观察组自溶联合保守性锐器清创(联合清创法)的创面缩小面积明显大于保守性锐器清创创其差别均有统计学意义(P<0.01)；联合清创法带给成病人的痛苦小，而保守清创带给病人的痛苦大。结论联合清创法能明显缩短压疮的愈合时间，提高压疮愈合率，同时减轻病人的痛苦。
【关键词】联合清创法难以分期压疮康惠尔敷料
联合清创法是指在使用水凝胶的基础上，将硬痂软化后在逐层分离的清创方法。难以分期的压疮创面均有腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖，治疗难度大、时间长、持续影响着患者的健康状况及生活质量。清创是治疗的首要环节，为进一步分析两种清创方法的清创效果，对20例，计27处难以分期的压疮采取两种治疗方法进行了观察研究，现报道如下：
1对象与方法
1.1研究对象及纳入标准
院外带入的难以分期的压疮均伴有黄色或黑色硬痂的伤口；均因长期卧床、局部循环不良、营养不良、在家护理不当而引起，具备清创指征患者，家属或患者有积极治疗的愿望。剔除标准：有出血倾向或近期接受抗凝治疗的患者，患者或家属不能积极配合的患者。
在2011年6月一2012年6月住院期间，符合纳入标准的患者20例，计27处，年龄64～82岁，男性9例，计11处，女性11例，计16处。压疮部位：骶尾部15处，股骨大转子12处，按颜色评估区分黄色创面11处，黑色创面16处。伤口持续存在时间为21～58d；创面面积28～324cm2。统计保守性锐器清创组(对照组)9例12处压疮，自溶清创联合保守性锐器清创组(观察组)11例15处压疮进行效果观察。
1.2研究方法
两组患者均给予积极治疗原发病，加强营养，预防压疮的常规治疗护理措施，每例患者从清创开始至治疗结束均接受全程整体干预，内容包括指导减压措施和技巧、制定个体化营养食谱、制定个体化活动和皮肤护理计划、给予个体化心理辅导和支持。
1.2.1对照组：先用碘伏溶液由内向外消毒创面周围，清除局部坏死和脓性分泌物，然后用3％双氧水冲洗创面，再用大量灭菌生理盐水冲净双氧水；锐器清创由会诊的外科医生完成，使用无菌剪刀和血管钳分离和提起坏死组织并逐步剪除，根据创面情况每隔一周左右进行清创，至少2次黑黄痂除掉，创面均覆盖伤口纱布，根据伤口情况1-2天换药1次。这些均由医生换药，护士辅助。
1.2.2观察组：先使用注射器抽取温度与体温相似的生理盐水以低压或脉冲式将创面冲洗干净[1]，将创面边缘修剪整齐，待干后用凝胶(又称清创胶，丹麦康乐保公司生产)均匀涂抹于硬痂区约5mm厚，然后用康惠尔泡沫贴贴敷，3d后待硬痂软化后，用灭菌生理盐水将创面清洗干净，使用无菌剪刀和血管钳分离将边缘剪修整齐，对于硬痂厚硬软化效果不佳者，采取“十”字划痕法，将硬痂分成多个小块，再涂抹水凝胶，使凝胶充分渗入，加速软化，然后用康惠尔泡沫贴贴敷，每周更换两次。分次剪除软化的坏死组织，边溶解边清创，以不引起疼痛和出血为原则，直至坏死组织全部清除，伤口床转为红色。在自溶清创期间每三天更换一次。一般去除痂皮7d后，伤口组织即出现生长迹象，伤口基底转红色、边缘粉红色的上皮呈“沙滩样”围绕伤口向中央收缩，伤口的愈合基本遵循黑、黄、红、粉的顺序愈合[2]。此后的创面处理：创面则使用生理盐水冲洗干净后，待干后涂抹康惠尔溃疡糊，然后敷上康惠尔泡沫贴，以促进肉芽组织生长，每五天更换一次。待创面无渗液后改用康惠尔溃疡贴即可，每周更换一次，直至创面愈合。在使用期间，如有潮湿或污染立即更换，这些均由护士单独完成。
1.2.3评价标准
1）创面愈合情况：四周内清创结束，坏死组织完全清除，进入上皮形成期，疮面缩小60%为显效；四周内清创结束，坏死组织完全清除，进入肉芽组织期，疮面缩小40%为有效；四周内创面仍有渗液感染迹象，疮面缩小不足10％或增大为无效。以显效+有效计算总有效率。
2）换药时病人的痛苦程度：根据面部表情测量图来判定病人的痛苦程度。
2结果
2.1两组清创表1示两组清创清创后效果比较提示观察组疗效明显优于对照组
表1两组清创后效果评价比较
2.2两组清创对病人的痛苦，排除昏迷病人的感觉缺失（对照组1例，观察组2例），从图2可以看出联合清创法带给成病人的痛苦很小，唯乎甚微，而保守清创带给病人的痛苦很大。
表2两组清创对病人的痛苦比较
3讨论
联合清创的优点：联合清创借助水凝胶敷料的溶解和水化作用，既保护了外露骨和肌腱，防止干枯坏死，又使坏死组织与正常组织出现明显的分界，坏死组织容易修剪而不伤及正常组织，实现了“边溶边清”的目标[3]。水凝胶敷料是由纯化水加入羧甲基纤维素钠组成的多聚体，康惠尔水凝胶还特别添加了藻酸钙盐，该敷料与组织接触时，但环境较为干燥时，不仅与组织充分水合，而且有吸收功能，不黏贴伤口，移除时不损伤伤口，并能填充坑洞伤口，不仅能减轻局部症状，减轻疼痛，而且经过水合作用，促进了自溶性清创。正因为水凝胶敷料具有这样的优点，所以采取联合清创方法结合全程整体护理干预，使创面缩小的时间明显低于保守锐器清创组，创面缩小的面积明显大于保守清创组，联合清创法换药时病人几乎没有痛感，仅有轻微的痛感。
一部分病人因经济原因在显效期间出院，出院后在技术指导下在门诊换药或自行换药，电话随访结果。所以本研究只能以显效来判定结果，而不能准确的统计治愈时间。从在院病人及出院病人的愈合时间调查结果证明平均愈合时间也显著短于文献报道深度压疮局部治疗1年以上才能愈合的结果[4]。
综上所述，说明联合清创是治疗难以分期的压疮中最佳治疗方案，联合清创法能明显缩短压疮的愈合时间，提高压疮愈合率，同时减轻病人的痛苦。
参考文献
[1]蒋琪霞,徐格林,刘新峰.神经内科患者压疮不同清创方法的效果[J].中华护理杂志,2009,44(3)197-200.
[2]朱守林.湿性疗法在慢性伤口处理中的应用观察[J].实用临床医药杂志，2010,14(6).
[3]蒋琪霞，周昕，李晓华，等.压疮的不同清创方法清创效果及其影响因素分析[J].护理学杂志,2010,25(8)4-6.
[4]蒋琪霞，李晓华.三种清创方法结合整体护理干预治疗压疮的效果观察[J].护理学杂志,2010,25(8)4-6.