【关键词】腹腔镜胆囊切除术胆道损伤胆漏
2006年7月至2008年12月于本院施行腹腔镜胆囊切除术（LC）340例，发生胆道损伤15例，占4.4%。其中7例表现为术后胆漏，占胆道损伤的46%。同期院外转入术后胆漏患者3例。本文对10例LC术后胆漏患者的临床资料进行分析，探讨LC胆道损伤的特点，以及术后造成胆漏的原因。
1临床资料
1.1一般资料本组10例，男性4例，女性6例；年龄35—75岁，其中慢性结石性胆囊炎5例，慢性结石性胆囊炎急性发作3例，胆囊息肉样变2例。术后发生胆漏的时间为1—5d。
1.2术后胆漏的原因本组除1例迷流停流自愈，4例副肝管横断伤，远断端被钛夹夹闭，近断端胆漏，均行近断端结扎后顺利治愈；3例副肝管裂孔漏胆，均用5-0线修补裂孔，术后恢复顺利治愈；2例行副肝管近端插管外引流，术后经造影证实损伤的副肝管来自右后支肝管。
2讨论
2.1胆漏是LC最常见的并发症之一，其发生率为1.3%-2.7%,明显高于开腹胆囊切除术（0.3%-0.5%），且由于LC的胆漏发生常常不能及时发现，常导致严重后果。即使发现后也需再次
手术。虽然LC已被公认有很多优点，但如果能将LC术后胆漏降低到最低程度和对其发生后予以正确的处理，将更能显示出LC的优越性。肝外胆管损伤、副肝管损伤、胆囊管残端漏，迷走胆管损伤和胆囊床毛细胆管渗漏等，均是LC后胆漏的常见原因。
2.1.1胆囊床及肝门迷走胆管损伤所致胆漏其原因是残留胆囊床过少，肝裸露面较多，电凝程度不够，在切开胆囊浆膜层后用电钩沿浆膜下层分离，尽可能保护完整的胆囊床。若术中发现在胆囊与胆囊床之间，有紧密粘连而无法紧贴胆囊壁平面剥离，用力拉扯或切割时，往往会损伤迷走胆管。约25%-30%的人具有迷走胆管，在剥离时要紧贴胆囊壁，有助于避免迷走胆管的损伤。切除胆囊后，胆囊床的普遍电凝可将细小的迷走胆管残端闭合。
2.1.2副肝管损伤由于副肝管位置不恒定，管径粗细不一，副肝管的汇合部位愈低，损伤机会就越大，如副肝管从胆囊临近之肝组织直接汇入胆囊，切除胆囊时必然会被切断。较细的副肝管很难发现，如残端未闭，必然并发胆漏，如胆囊管汇入副肝管或副肝管汇入胆囊管也很容易被损伤。预防副肝管损伤的关键是紧靠胆囊钝性解剖calot三角，不易钝性推开的索状组织应在远离肝外胆管或紧靠胆囊壁处用钛夹夹闭，可避免或减少部分副
肝管损伤所致的胆漏。
2.1.3肝外胆管损伤所致胆漏术中由于未能清楚解剖Calot三角，因解剖变异复杂而误断肝外胆管，或由于出血慌忙钳闭止血等原因致使部分或全部肝外胆管钳闭，或由于电钩盲目分离，电钩损伤肝外胆管而术中未能及时发现，术后胆汁漏入腹腔，出现胆汁性腹膜炎及梗阻性黄疸。多数胆管损伤均为Calot三角粘连较重，在解剖Calot三角时，缺少耐心、细致，在未能确定三管关系的情况下，盲目切断“胆囊管”而导致肝外胆管的损伤。肝外胆管损伤而术中未及时发现，是造成术后胆漏的主要原因。正确有效地解剖Calot三角是避免肝外胆管损伤的关键，其方法是：用分离钳或钩，紧靠壶腹部，细心、轻柔地分离，尽量钝性分离出胆囊管及胆囊动脉，分离前需将胆囊壶腹部与肝外胆管保持张力，分离胆囊管一定要骨骼化，要显露出胆囊壶腹与胆囊管变细的交界处。
2.1.4胆囊管残端胆漏胆囊管残端漏是由于残端钛夹钳闭不紧、不全、松脱，以及残端组织坏死所致。①胆囊管较粗（直径0.4cm以上），一般的钛夹很可能出现钳夹不全，应用大号钛夹，或者2枚钛夹交叉钳闭，此外必须注意有些胆囊管增粗是由于胆
总管下端的阻塞（结石、肿瘤、乳头病变）或胆囊管未骨骼化。因此要仔细检查清楚；②胆囊管短（长度1.0cm）。处理要点：沿胆囊颈部胆囊壁分离出胆囊管上钛夹，远端不上钛夹，在壶腹部用剪刀剪断，甚至可留下一部分胆囊壶腹壁；③胆囊管组织坏死，多是大量钝性分离，在切断胆囊管时，常规用剪刀而不用电刀。胆囊管较粗超过0.5cm，如果无大号钛夹钳，上下交叉钳闭效果差而导致胆漏，应该用大号钛夹或4号丝线套扎2次效果确切。
参考文献
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