夏澍（江苏省盐城市第三人民医院感染科江苏盐城224001）
【摘要】目的探讨晚期肝硬化合并原发性腹膜炎的治疗方法。方法对我们近5年来，住院治疗的250例晚期肝硬化合并原发性腹膜炎病人的诊断和治疗情况，作一回顾性临床分析。结果本组晚期肝硬化合并原发性腹膜炎170例(68%)好转出院；80例(32%)死亡,死亡的主要原因：7例死于中毒性休克，23例死于肝昏迷，8例死于肝肾综合征，22例死于上消化道大出血，其余20例间断治疗仍反复发病。结论肝硬化合并原发性腹膜炎的临床诊治应综合考虑，不能完全依赖实验结果,及早选用针对革兰阴性杆菌的抗生素,可有效控制炎症,减少并发症,降低死亡率。
【关键词】肝硬化腹水合并原发性腹膜炎临床分析
【中图分类号】R657.3+1【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）06-0271-01
肝硬化腹水并原发性腹膜炎，是肝硬化晚期严重的并发症和主要死亡原因之一。由于临床症状，体征及腹水检查多不典型，因此常造成诊断的困难而发生漏诊、误诊，尤其同时并发肝性脑病，肝肾综合症，上消化道出血等严重并发症，则更易忽略有关原发性腹膜炎的体征和腹水检查，造成漏诊、误诊。因此，充分认识其临床特点，及时进行正确的处理是必要的。
1肝硬化腹水合并原发性腹膜炎的临床特点
1.1腹腔多无脏器穿孔等原发病灶，多急性起病。
1.280﹪病人出现原因不明的发热，体温多在37.5—40.0℃。热型不规则，以弛张热多见，少数为持续性的低热，或伴畏寒。
1.3半数病人有腹痛，多数为持续性胀痛，也有急性剧痛或阵发性绞痛，伴有上腹部或脐周压痛，全腹压痛者少见；肝昏迷或顽固性腹水者可无压痛，部分病人伴有腹泻及呕吐。
1.4约40﹪的患者有腹肌紧张，反跳痛和肠鸣音减弱等腹膜刺激征，但较轻微。
1.5腹水急剧增加，半数以上为顽固性，利尿效果不好。
1.6腹水检查：腹水为草黄色，浑浊，李凡他试验阳性，但比重大于1.018，白细胞数≥0.3×103/L,中性粒细胞数增高，腹水培养阳性。
1.7其他实验室检查：外周血白细胞及中性粒细胞数增高，重度脾功能亢进者白细胞数可正常，甚至低于正常；肝功能损害，血尿素氮和血氨升高；部分病人有低钠、低钾或代谢性酸中毒，代谢性碱中毒等改变。
临床分型：①普通型：最常见，多急性起病，先腹痛后发热，或先有不规则发热，腹水迅速增加。②休克型：多出现在腹痛或发热数小时至一天内，突然发生中毒性休克，且难以纠正。③肝昏迷型：发热、腹痛不明显，但早期出现神志恍惚等精神症状，逐渐进入昏迷，此型黄疸深，肝功能损害严重，往往血氨升高。④顽固性腹水型：腹水量大，不易消退。⑤无症状型：较少见，仅在常规腹腔穿刺时得到诊断。此外，无腹部症状、体征，仅有低热或轻微的腹胀等不典型症状。
诊断：一方面肝硬化腹水的患者如有发热，腹痛和腹部压痛等表现；检验中腹水为炎症表现，白细胞数≥0.3×103/L,中性粒细胞数增高，或伴有腹水细菌培养阳性者即可诊断。另一方面，凡肝硬化腹水者出现：①不明原因或不同程度的腹痛；②腹水增长迅速或利尿效果不好；③突然休克；④肝昏迷或短期内黄疸明显加深者，应考虑并发原发性腹膜炎。
2治疗对策
肝硬化腹水并发原发性腹膜炎的治疗十分棘手，应强调采取综合性的治疗措施。
2.1营养支持治疗：多卧床休息，给予丰富的营养易消化的食物，保证足够热量及维生素；肝功能显著减退或有肝昏迷先兆时，应严格限制蛋白质饮食。必要时静脉补充营养，输新鲜血浆、白蛋白等提高患者血浆胶体渗透压，促进腹水消退。
2.2对症治疗：给予适量的护肝药物，维持体内水、电解质及酸碱平衡，低钾者注意补钾。一部分患者，由于腹水增长迅速，除用抗生素积极控制感染外，应限制钠盐及水的摄入，合理应用利尿剂，必要时腹腔内注射多巴胺和速尿，可取得较好的疗效。
2.3抗生素的应用：早期、合理、足量、全疗程应用抗生素是治疗的关键。暂时没有药敏试验结果的病人，应以选用革兰氏阴性杆菌抗生素为主，兼顾革兰氏阳性球菌的广谱抗生素。因此一般可二联或三联静脉用药，疗程不短于两周；对严重毒血症者，可适当加用激素，同时应避免使用可能引起肝损害的药物。若肝肾功能同时受损害，则按肾功能衰竭的用药原则减量使用。
3并发症及预后
肝硬化腹水并原发性腹膜炎，其病情若继续发展，可出现电解质紊乱及酸碱平衡失调，腹水的加重，肝肾综合症，胸水、肝肺综合症，感染的扩散，消化道出血，肝性脑病，肝细胞的癌变等，此外，还可并发心肌炎，糖代谢异常，急性胰腺炎等。致使患者的病情加重，死亡率高。所以早期诊断、早期治疗是抢救病人生命的重要环节。
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