熊建功
（宁夏医科大学总医院心脑血管病医院药剂科宁夏750001）
作者简介：熊建功（19661-），男，汉，陕西安康大专主管药师药学。【摘要】糖尿病患者在日常生活中，饮食控制（合理搭配饮食）、药物治疗、适当运动都非常的重要。三者应用合理才能减少并发症的发生，提高生活质量。
【关键词】糖尿病饮食运动药物
Patientsofdiabetesdiet,exerciseanddrugs
XiongJiangong(Medicamentcardio-cerebrovasculardiseasehospitaldepartmentofGeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Ningxia,750001)
【Abstract】diabetespatientsindailylife,dietcontrol,reasonablecollocationfood),drugtherapy,appropriateexerciseisveryimportant.Threereasonableapplicationcanreducecomplicationsandimprovequalityoflife.
【Keywords】diabetesdietmovement【中图分类号】R5871【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0473-03
随着社会的发展与进步，人民生活水平的提高，糖尿病的发生率也渐趋提高。糖尿病已成为世界范围内的多发病、常见病。究其原因，其中与饮食不合理、营养过剩、遗传因素等密切相关。以笔者的经验，合理的饮食、适量的运动合理的药物治疗，对减少患者并发症的发生，提高生活质量有着重要意义。如何做好糖尿病患者的饮食、药物治疗作简要的论述，愿与众多读者共勉。
Withthedevelopmentofsocietyandprogress,theimprovementofpeople'slivingstandards,theincidenceofdiabetesisincreasinggradually.Diabeteshasbecometheworldwithinthescopeofthefrequently-occurringdisease,commondisease.Investigateitsreason,theexcessandunreasonablediet,nutrition,geneticfactorsarecloselyrelated.Withtheauthor'sexperience,reasonablediet,properexerciseandreasonablemedication,toreducetheoccurrenceofcomplicationsinpatientswith,improvethequalityoflifehasimportantsignificance.Howtodietanddrugtherapyfordiabeteswellarebrieflydiscussed,willingtosharewithmanyreaders.
第一、糖尿病患者的饮食：
无论得了哪一种类型的糖尿病，都要严格控制平时的饮食，每餐有规律、不吃的过饱、控制体重、随时监控血糖、血脂的变化。食物以糙米、粗粮、植物油、适量蛋白质为宜，同时保证足够的营养。根据患者身体状况的不同，制定最佳食谱，提高患者用药的依存性，才能有效的控制糖尿病。
1、主食
每天每餐粗细搭配。粗制米面为主食，搭配一些杂粮。切忌吃甜点、糖类、糕点之类。一般情况下，稍微肥胖一些的患者每天主食量保持在200g～250g；体重正常的患者可比肥胖的患者适量添加一些主食，一般50g即可；活动量大的患者，可多添加100g；怀孕及哺乳患者和正常患者一样，如不够，可适量添加50g为宜。
2、副食
尽量挑选一些营养合理的蔬菜、水果为佳，尤其是绿叶蔬菜含糖量低，可以提供身体所需的维生素、无机盐，同时可以降脂减肥。烹调绿叶蔬菜时，尽量少用食用油。如果患者的血糖、尿糖值正常，没有强烈的饥饿感时，可加一些水果，同时减少主食的量，不可吃得过多。水果可以提供高纤维素、维生素，增加胃肠蠕动，便于消化食物、水分吸收，利于便秘；增加粪便中胆汁的排泄，降低血胆固醇水平；控制饭后血糖，改变葡萄糖耐量。
3、蛋白质
蛋白质是糖尿病患者必须营养但不宜过量，根据患者的生活习惯，可选食低脂肉类、海鲜、豆类制品、低脂奶类，肾功能不全患者要减量。
4、饮食注意事项
《1》食物分配：正常饮食是一日三餐，早餐占20%、午、晚餐各40%，保持饮食的平衡、规律、合理搭配，以减少葡萄糖的吸收，增加胰岛素释放。
《2》制定合理的食谱：根据患者每日的总热量除以90，得到食物交换份数，再根据实物交换表和患者的喜好、条件，将食物安排在食谱中。
5、戒烟戒酒
烟酒可加重脂肪代谢，形成脂肪肝，酒精直接伤害胰腺，加快并发症的发展。每日饮食中注意补充含锌、钙、硒、维生素B1、B2、胡萝卜素等。硒是构成谷胱甘肽过氧化物酶的活性成分，它能防止胰岛β细胞氧化破坏，使其功能正常，促进糖份代谢、降低血糖和尿糖。
第二、运动及注意事项：
1、①运动前热身：避免运动时肌肉拉伤。
②运动过程：一般要循序渐进，在1～2个月内将运动时间延长到20～30分钟。
③恢复过程：运动结束时，再做10分钟左右的恢复运动，不要突然停止。
注意；*运动的时间应从饭后一小时开始运动，不宜在饱餐后或饥饿时运动。
*突然停止运动，血液不能及时回到心脏而产生暂时性脑缺血，易引起头晕、恶心、虚脱等症状。
*活动后不要立即说话或进行冷、热水浴,而应把汗水擦干。
*应注意运动后身体反映，如果运动后自我感到食欲、睡眠良好、精力充沛，脉率平稳，且有逐渐减慢的趋势，说明运动适宜。有慢性并发症的患者要限制运动量；血糖高于168mmol/L及有各种急性并发症的患者不宜进行运动，以免发生危险。
*严格遵守规定的运动量和进度。伴有视网膜病变的患者，避免剧烈的跑跳、弯腰等动作，以免发生视网膜剥离。
*运动时最好有伙伴。一方面可以增加运动的趣味，还可避免出现意外时得不到及时发现与救治。
2、糖尿病患者运动的好处
*运动能提高身体对胰岛素的敏感性，增强胰岛素和受体的亲和力，并且能增加肌肉对葡萄糖的利用，以此有效地改善糖代谢，达到降糖目的。
*运动能增强体质，提高身体的免疫力，降血脂和血压。
*运动能提高药物疗效。运动能减少体内胰岛素抵抗，提高降糖药物的疗效。
*运动有助心理健康。参加运动，保持心情愉快，减轻血糖波动，增强信心。
3、下列患者不宜运动：
A、1型糖尿病者；B、有明显的糖尿病神经病变，如：糖尿病足、眼底出血、视网膜剥离及青光眼者；C、有糖尿病肾病，尿中有蛋白、红细胞及管型者；4血压明显升高；D、严重的心律失常、心功能不全、心绞痛或心肌梗死者；E、合并急性感染和肝肾功能不全者；F、尿中有酮体者。
第三、糖尿病患者的药物治疗及注意事项：
（一）糖尿病分型
A、1型糖尿病
1型糖尿病的特征
*起病急，易发生酮症酸中毒
*典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病
*血浆胰岛素水平低
*必须依赖胰岛素治疗
*自身抗体（GAD65、ICA、IAA）多为阳性
B、2型糖尿病
2型糖尿病发病机制
*·遗传
·*（B细胞缺陷）环境因素
·*（肥胖、生活方式等）
*·胰岛素抵抗
*·胰岛素分泌不足
*·胰岛素相对缺乏
2型糖尿病——特征
*多于成年尤其是45岁以上起病
*多数起病缓慢，隐匿
*血浆胰岛素相对性降低
*胰岛素的效应相对不好
*多数不依赖胰岛素，在诱因下可发生酮症
*可伴肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）
*常有家族史，但遗传因素复杂。
C、其他特异型
D、B细胞功能基因缺陷
E、胰岛素作用的基因异常
F、胰腺外分泌疾病
G、内分泌疾病
H、药物或化学制剂所致的糖尿病
I、感染
J、非常见的免疫介导的糖尿病
K、并有糖尿病的其他遗传综合征
L、妊娠糖尿病
(二)正常人胰岛素分泌的三大特点
1、基础分泌量：24U，进餐刺激：24U
2、进餐分泌呈两时相
3、脉冲式分泌
（三）各种指南的血糖控制目标
*餐前血糖餐后2h血糖HbA1c
*中国糖尿病指南44～6144～80≤65%
*ADA5～72＜10＜7%
*AACE＜61＜78≤65%
*IDF＜60＜80≤65%
（四）患者的血糖目标与下列因素有关
1、患者的年龄
2、病程
3、患者并发症的情况
4、是否容易发生低血糖
（五）口服降糖药物分类
*非胰岛素促分泌剂：
*双胍类：二甲双胍
*噻唑烷二酮：
*罗格列酮
*吡格列酮
*-糖苷酶抑制剂：
*阿卡波糖
*伏格列波糖
*胰岛素促分泌剂：
*磺脲类：
*格列苯脲
*格列奇特
*格列吡嗪
*格列喹酮
*格列美脲
*非磺脲类：
*瑞格列奈
*那格列奈
（六）各类口服降糖药物的作用特点
1、二甲双胍
*特点：主要是减少肝糖输出——主要针对空腹血糖
*优点：减体重，降血脂，疗效可，单用无低血糖，便宜，
*缺点：胃肠道反应大，肾功能异常时［（男性≥15mg/dL(1326umol/L),女性≥14mg/dL(1238umol/L）］时禁用，老年人慎用
*疗效：HbA1c15～20%
2、噻唑烷二酮类
*罗格列酮与吡格列酮
*优点：唯一一个针对2型糖尿病发病机制胰岛素抵抗治疗的药物，减轻高胰岛素血症。
*缺点：心血管、增重、贫血，价格昂贵
*疗效：HbA1c10～15%
3、糖苷酶抑制剂
*优点：单用无低血糖，不增加体重，吸收入血“少”。
*缺点：胃肠道反应大（60%），严重肾功能损害（肌酐清除率在25ml/min以下）禁用，注意肝功能
*疗效：HbA1c05～10%
4、磺脲类药物
*特点：每片磺脲类药物降糖效果相当
*优点：降糖效果可，部分可一天一次服药，依从性好.
*缺点：低血糖发生率较高，肾功能异常时慎用
5、格列奈类
*特点：短效促泌剂，都无肾功能禁忌
6、口服药的联合治疗
*机制互补，最多三种（经济和副作用）
*可能的联合治疗方案
*促泌剂+二甲双胍
*促泌剂+糖苷酶抑制剂
*促泌剂+TZD
*磺脲类+胰岛素
7、什么是胰岛素?
*是由胰岛β细胞分泌的一种肽类激素
*是机体内唯一直接降低血糖的激素
*同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成
8、胰岛素治疗的益处：
*·降糖作用强于口服药
·*早期补充，可减轻胰岛负担，有助于β细胞功能恢复
*·有效阻止或延缓糖尿病并发症的发生与发展
·*改善患者体力和精神状态，提高生活质量
·*对肝、肾、胃肠副作用少
*·胰岛素家族人丁兴旺
9、各类胰岛素的特点：
*·第1代胰岛素
*（动物胰岛素）
*补充外源性胰岛素
*由动物胰腺提取而来，疗效稍差，易发过敏或胰岛素抵抗，价格便宜。
*·第2代胰岛素
（人胰岛素）
*并非从人的胰腺提取而来，而是通过基因工程生产，纯度更高，副作用更少。
*·第3代胰岛素
（胰岛素类似物
*通过对人胰岛素肽链进行修饰合成，作用时间更符合生理性胰岛素分泌，更好控制血糖，更安全，更方便。
10、人胰岛素种类及使用方法：
人胰岛素的特点
*以酵母细胞为宿主进行基因合成
*与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致
*免疫原性低
*副反应低
*使用剂量少：由动物胰岛素转换为诺和灵?人胰岛素，平均剂量减少15％～30％
*安全，不具有动物传媒感染的危险性
人胰岛素种类
*短效人胰岛素：诺和灵?R
*——提供餐时胰岛素
*中效人胰岛素：
*——提供基础胰岛素
11、第二代人胰岛素的进步与不足：
*第2代人胰岛素与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致
·*与动物胰岛素相比——
*第2代人胰岛素的优势：很少引起过敏反应；副作用减少；使用剂量减少；更安全，无动物传媒感染的危险性。
12、第2代人胰岛素的不足之处：
*·不能模拟人体自身
*·胰岛素分泌的模式
·*需餐前30分钟注射，用药不方便
*·低血糖风险仍较高
13、第三代胰岛素青出于蓝：
新型胰岛素——胰岛素类似物
通过对人胰岛素肽链进行修饰合成的胰岛素类似物，能更好模拟生理性胰岛素分泌，为完全满足患者的临床需求迈出革命性的一步，它包括：
*速效胰岛素类似物
*预混胰岛素类似物
*长效胰岛素类似物
*门冬胰岛素第一个获得FDA批准在胰岛素泵中使用的胰岛素类似物
13、速效胰岛素的优点：
*与短效人胰岛素相比，速效胰岛素类似物的优点：
*餐时注射，灵活方便
*更好地控制血糖，尤其是餐后血糖
*显著减少低血糖发生风险
*更安全，更少发生耐药
*胰岛素泵中使用更安全
14、预混胰岛素类似物优点：
*更好地改善餐后血糖控制
*更好地控制糖化血红蛋白
*更少的夜间和严重低血糖
*餐前立即注射、灵活方便
15、长效胰岛素类似物优点：
与中效人胰岛素相比，长效胰岛素类似物的优点：
*降糖作用平稳，减少血糖波动
*作用时间长达24小时，一次注射可有效降低全天血糖水平。
*控制空腹血糖效果更好
*低血糖减少
*地特胰岛素：唯一具有体重优势的胰岛素
（四）合理使用降糖药物小结：
A、治疗糖尿病要采取综合方案：包括饮食控制，适宜运动，血糖监测，药物治疗和健康教育等，用药遵循安全，有效，经济的原则。治疗理念宜积极，要保护和逆转胰岛细胞功能，尽早地采用药物联合治疗，其次是治疗要贴近病人的病理，生理规律，既要改善B细胞的功能受损，又要减少组织对胰岛素的抵抗，此外减肥和降低血脂有助于糖尿病及并发症的治疗。
B、降糖要精细，要使糖尿病患者得到个体化的治疗,就要一种或几种药物的联合使用能够发挥降糖的最大作用,避免用药的不良反应；当血糖水平控制在正常水平时,为避免低血糖的发生,更需要采取精细降糖的措施.但要注意联用合理，如二甲双胍类和磺酰脲类或者非磺酰脲类可以联用，但磺酰脲类和非磺酰脲类就不可以联用（非磺脲类与磺脲类作用机制相同，两者不可联用）如果联用会出现低血糖反应。
C、在用药治疗的过程中，注意了解有无并发症，采用相应的综合防治。要监测血糖血脂、体重，体重指数、血压、足背动脉、眼底、肝肾功能、尿常规、心电图等的变化。
D、注意药物的不良反应和忌禁证，尤其是低血糖和休克，严重者会引起不可逆性脑细胞死亡。1型糖尿病不可单用磺酰脲类药物，急性严重地感染,手术，创伤，糖尿病急性并发症等情况下禁用磺酰脲类药物。如果合并肝病时宜用a糖苷酶抑制剂，对于肾功能不全者应用由肝脏排泻的格列喹酮。
E、肥胖者要选用可使体重下降的二甲双胍、阿卡波糖：非肥胖者要选用磺酰脲类药物。阿卡波糖对于饮食疗法不能控制的2型糖尿病有良好的作用。对于胰岛素储备功能很差的非肥胖型者当降糖药物控制不理想时要及时使用胰岛素治疗。
F、胰岛素使用要注意：①使用胰岛素时要注意其制剂种类。起效和维持的时间与就餐时间的关系与注射部位关系。②注射时要经常变换部位，且两次注射点要间隔2cm，以确保胰岛素的吸收稳定，同时防止发生皮下脂肪营养不良。③动物和人胰岛素在结构上有差异，有一定的抗原性，对动物胰岛素过敏者可用只有可溶性人胰岛素注射；胰岛素应该冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再用。④长期服用磺酰脲类药物可使胰岛功能进行性减退，对于餐后2小时血糖（PBG）为8～9mmol/L的早期2型糖尿病者有效；但当PBG高于10～12mmol/L时，则对血糖不易控制。约有10%的病人在初始治疗时血糖无法控制，称为原发性磺酰脲胰岛素促泌剂失效，有10%的病人经过数月疗效减弱或失效。其原因可能是胰岛B细胞功能恶化或外周组织对胰岛素发生抵抗，应尽早的换用双胍类噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂和胰岛素。对FBG较高者宜选用格列本脲和格列美脲；PBG升高者宜选用格列吡嗪，格列喹酮，因其口服后吸收快，最高药效时间与进餐后血糖峰时相一致，所以不会引起下一次的低血糖的反应；并且格列吡嗪可增强第一时相胰岛素的分泌；病程较长，且FBG较高者可选用格列本脲格列美脲格列齐特或上述药物的控，缓释制剂。⑤a糖苷酶抑制剂服后使未消化的碳水化合物停留于肠道，由于肠道细菌的酵解气体产生增多而致肠胀气，可缓慢增加剂量和控制饮食而减轻反应程度，但多部分病人在继续用药过程中消失。要注意该药于胰岛素或磺脲类药物合用时，有发生低血糖的危险性。⑥非磺脲类胰岛素促泌剂与二甲双胍或a糖苷酶抑制剂合用有协同作用，容易出现低血糖，可服葡萄糖水缓解之。对磺脲类不敏感者不要再使用非磺脲类降糖药物。⑦要注意降糖药物与其他药物之间的联合用药问题，如饮酒可以增加降糖作用，会引起低血糖，西米替丁会增加二甲双胍的生物利用度，可降低二甲双胍的排泄等等药物联用问题。
总之，糖尿病的发病和治疗与患者的合理饮食结构、运动和药物的正确使用有着密切关系，通过饮食用餐总量、各餐的分配、糖摄入量的限制、药物的合理及时地运用，能使糖尿病在短期内趋于稳定，有效的防止并发症的发生，也必定取得良好的效果，极大地提高患者的生活、生命质量。
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