汪雅东梁本高艾秀川王大福郑云峰
四川攀枝花市攀煤总医院骨科617066
摘要：目的探讨采用微创经皮钢板固定技术（minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis，MIPPO）联合锁定加压钢板（lockingcompressionplate，LCP）治疗胫骨中远段骨折的效果。方法：2008年4月至2015年4月，收治138例胫骨中远段骨折患者，其中男115例，女23例；年龄18～74岁，平均36岁。结果：138例患者中，121例获得随诊，随诊时间6个月～5年，骨折全部愈合，愈合时间4～18个月，按胫骨干骨折治疗效果评价标准（Johner-Wruhs）评定，优68例，良，42例，中12例。结论：微创经皮钢板固定技术联合锁定加压钢板是治疗胫骨中远段骨折的理想方法。
关键词：闭合复位；经皮；锁定加压钢板；胫骨中远段骨折
我院地处川滇交界山区，周边遍布煤矿，交通多以摩托车为主，高能量胫骨中远段骨折病例居高不下，由于该骨折部位解剖及血供的特点，骨折后骨皮质血供遭剖严重破坏，术后易合并骨折延迟愈合甚至不愈合，切口皮肤坏死，切口感染等并发症。目前，经皮微创锁定钢板内固定（minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis，MIPPO）技术可为此类骨折提供满意的复位和坚强的固定，加快骨折愈合，同时允许骨折周围关节早期功能练习，提高了胫骨中远段骨折的疗效，已经成为该类骨折的常用治疗方式。
攀枝花煤业集团公司总医院自2008年4月至2015年4月共收治的胫骨中远段闭合骨折及Ⅰ、Ⅱ型开放性骨折（GustiloandAnderson分型）共138例，取得良好的临床效果，现报告如下：
1、资料与方法
1.1一般资料本级病例男115例，女23例；年龄18～74岁，平均36岁，致伤原因：车祸伤36例，高处坠落27例，砸伤56例，扭伤11例。开放性骨折49例。闭合性骨折85例；合并腓骨骨折92例。
1.2治疗方法开放性骨折视伤情予以急诊手术治疗，或急诊清创缝合后行跟骨牵引，抬高患肢，予以20%甘露醇消肿治疗及抗炎治疗，行CT三维重建了解骨折移位情况。
手术在硬腰联合麻醉下进行患者取仰卧位，常规消毒铺巾，患肢胎高3－5分钟后，应用气囊止血带止血，术中根据胫骨骨折情况，若胫骨骨折部位粉碎宜先采用腓骨切开复位钢板内固定，以恢复胫骨正常高度，切口张力较大时可作皮肤减张切口缝合，皮下常规置入引流条，胫骨骨折首先牵引下闭合复位，C型臂下调整力线。以复位钳辅助复位，对于移位较多的骨折或部分螺旋式骨折，可以有限切开进复位。克氏什临时固定，选用合适长度的LCP首先于体外标记，分别于钢板远近端锁定孔处作皮肤切口，自内踝尖处用骨膜剥离子在骨膜与深筋膜之间作钝性剥离至钢板近端，置入LCP远近端同时在切口处拧入套筒，以日销嵴作为参照，调节LCP的前后位置，C臂透视确认骨折对位对线及LCP位置理想后，常规锁定钢板技术固定骨折，可经皮下随道放置行泾引流，缝合伤口。
术后常规应用20%甘露醇予以消肿治疗，抗生素应用3－5天，开放性骨折根据情况冲注抗生素使用时间。术后24小时即开始下肢肌肉张怀缩练习及足趾趾间关切屋仲活力。24－48h拨除引流，开始行踝、膝关切主动屈肿功能练习，术后2周扶拐不负重行走，术后每月及时复查X线片，术后6周根据骨折愈合情况部分负重练习，X线片显示骨折线模糊后逐渐负重行走。
2、结果
本组病例138例，121例获得随访，随访时间6月～5年，随访患者除7人出观皮肤坏死钢板外露其中3人，换药至术后4月骨折线模糊提前取出内固定后2期行植皮术，其余4人行推腓肠神经营养血管皮瓣转移术，其余随访患者全部骨愈合，无内固定松动、断裂，无骨折移位及骨折不愈合，愈合时间4～18个月，按胫骨折治疗效果评价标准（Johner-Wrahs）。①评定优164例，良42例，中92例，优良率89.8%。
3、讨论
胫骨中远段骨折是临床常见的骨折之一。②由于胫骨中远段独特的解剖和血供特点，使得流类型骨折在愈合时易发生骨不连，目前常用的手术固定方法有：经皮瓣创锁定钢板内固定技术，交锁骨连内行内固定技术，切开复位加压钢板内固定技术。传统的手术方法为保证骨折固定绝对稳定而采用广泛骨膜剥离和粗暴的复位手法，常造成伤口愈合不良，感染和骨折延迟愈合甚至不愈合等不良后果。骨折治疗的BO原则。③强调微创外科技术，细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离，并保持适当稳定的固定。MIPPO技术锁定加压钢板内固定治疗技术符合这一生物学原则，锁定加压钢板是AO新一代钢板螺钉内固定系统，被稼作“内固定支架”，它利用外固定支架原理来治疗骨折，创口小，锁定加压钠板的插入端是线型设计，有利于插入，又能避免对骨膜和其它软组织损伤。④最大程度保护了骨折断端的血供，接骨板与骨面无接触及加压，可防止“动力遮挡”效应，有利于骨膜的灌注，因此骨折断端的血运相对常规切开复位内固定的血运要好的多。另外，锁定加压钢板固定牢靠，螺钉与钢板锁定后与钢板构成一个整体，不会发生螺钉松动，MIPPO技术结合锁定钢板可导致骨端灌性固定，允许骨折端在负重时有轻微的移动，可保持较低的组织应力，保证肉芽组织正常分化生长，连接骨折端，这是诱导和促进骨折愈合的最重要因素。⑤LCP具有固定和支撑的双重作用，固定牢靠，不会引起骨折复位的丢失，对于老年患者骨质疏松者更有优势，可以早期进行关节功能练习。
在手术中应当注意，术前牵引须充分，可以避免软组织的孪缩，有利于消肿及骨折端的充分；术前常规行CT三维重建可以帮助了解骨折移脱开及粉碎的情况，术中须C臂观察骨折的复位情况及LCP效置的位置；LCP的选择应遵行长钢板秒螺钉的原则。⑥钢板应有足够长度跨越骨折区；远近端同时切口拧入套筒有利于调节LCP的前后位置，以胫前嵴作为参照，靠近关节端应用中板须定螺钉，靠近骨干端应用3枚锁定螺钉；内踝部位皮肤下组织较薄，应尽量保证该部位钢板的贴附性。
综上所述，MIPPO技术联合LCP具有创伤小，操作简单，有利于骨折愈合等优点，是治疗胫骨中远段骨折，尤其是治疗中远面粉碎性骨折的首选方法。