马明星（河北省保定市解放军二五二医院河北保定071000）
【中图分类号】R735.35【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2010）12-011-02
腹腔镜右半结肠切除术治疗结肠癌安全有效，大大降低了手术难度，术者不但可以用手扪及内脏；出血时，还可用手压住出血处；通过小切口取出手术标本。我院于2010年6月这1个月采用手助腹腔镜下行右半结肠切除术5例。现报告如下。
1手术方法
1.1麻醉及体位采用全身麻醉，患者取截石位，脐孔穿刺，建立气腹，维持压力在15mmHg。戳孔位置：脐孔10mm戳孔作为观察孔（A孔），脐下5cm偏左10mm戳孔作为主操作孔（B孔），右下腹腋前线脐下5mm戳孔为辅操作孔（C孔），另于左、右锁骨中线脐上5cm各作5mm戳孔用于牵引（D、E孔），术者位于患者两腿之间，一助位于患者左侧。
1.2手术过程用30°腹腔镜常规探查腹腔，术中严格遵循肿瘤根治原则，包括整块切除、肿瘤非接触原则，血管根部结扎，肿瘤周围切除范围足够和保护切口，根治范围均要求达到第3站淋巴组织清扫（D3根治）,手术径路有由外到内或者由内到外两种分离方法。由内到外的方法是先用超声刀按回结肠动脉的投影打开系膜，解剖回结肠动、静脉，向上寻找并解剖肠系膜上静脉外科干，清扫周围淋巴脂肪组织，在其右侧切断回结肠、右结肠和胃结肠静脉的结肠支根部，在左侧肠系膜上动脉发出的分支水平切断各主干动脉根部，清除主淋巴结，继续沿肠系膜上静脉外科干右缘自下向上切开右结肠系膜后叶，沿Gerota筋膜及Toldt筋膜间隙分离，暴露并保护十二指肠和右侧输尿管，切除右Toldt筋膜和胰头十二指肠前筋膜，完整切除结肠系膜前后叶，清扫系膜内淋巴脂肪组织，打开胃结肠韧带，切除右侧大网膜，打开升结肠右侧侧腹膜，切断肝结肠韧带和右膈结肠韧带，游离升结肠和结肠肝曲，于右侧腹直肌做一4～6cm的小切口,体外切除右半结肠包括肿瘤、结肠系膜和足够的肠段，保护切口，体外行回肠结肠端端间断吻合术并关闭系膜孔，右结肠旁沟放置引流管自C孔引出。
2手术配合
2.1巡回护士配合①于左上肢建立静脉通路后，协助麻醉医生进行麻醉诱导，气管插管。②置患者于平卧位，约束带固定双腿。③连接腹腔镜监视仪、气腹机及高频电刀、吸引器，并测试其功能。④取头低足高位，气腹针穿刺后打开气腹机，将腹内压力维持在12-15mmHg，根据需要调节气腹机。⑤连接计算机与监视仪，按需要对手术过程进行录像，作为资料保存。⑥观察手术进程，根据不同术式准备圆形吻合器、切割缝合器等自动化器械。⑦手术完毕协助医生将标本送检，将患者送入术后苏醒室。
2.2器械护士配合①常规消毒铺巾，连接电凝器、吸引器、腹腔镜监视系统及气腹机。②术者位于患者两足中间，扶镜手位于患者左侧，助手位于患者右侧。③于耻骨联合与脐连线中点处作一约1cm的横切口，递2把布巾钳提起皮肤，术者将气腹针垂直穿入并试水确认穿入腹腔后，连接充气管道，充入CO2气体。④拔除气腹针，于原切口处用10mmTrocar穿刺。穿入腹腔后连接充气管至腹内压力为13mmHg后，将经过平衡调试及温盐水预热过的30°内镜头置入Trocar探查腹腔。确定可行腹腔镜手术后，在内镜监视下穿刺右侧锁骨中线与脐平面交点处的主操作孔，置入超声刀。再在穿刺麦氏点处做助手孔，置入无损伤抓钳。⑤做手助切口，切口大小以术者三横指为宜，一般为5～6cm。术者从手助伸入腹腔，探查肿瘤位置、大小及性状后，助手将手助沿顺时针旋紧。⑥用无损伤抓钳将肠管向正中侧牵引，用超声刀从脚侧向头侧切开靠近右侧结肠外侧的后腹膜。确认腹膜后血管及脏器后进一步剥离腹膜后组织，从肠系膜后侧观察肠系膜的血管走行。⑦超声刀切断预切除横结肠的大网膜（胃结肠韧带），分离完成后将预切除肠管及其系膜、大网膜通过手助切口提出腹腔外，在回结肠动静脉等肠系膜血管根部结扎处理结肠中动脉的右侧分支以及系膜。将肠管拖至腹腔外时，手助继续保护创口，可防止污染切口和造成腹壁种植性转移。⑧用干纱布围住组织后，在两侧肠管分别作吊线牵引，尖刀切开一小口后将切割缝合器两部分分别插入，牵拉吊线使两侧肠管于合适处对合后击发吻合。取出切割缝合器，用0.5%活力碘棉签消毒肠管开口处及切割缝合器后更换钉仓，横向切断封闭肠管，取下标本。缝合肠系膜后将肠管还入腹腔，在内镜光源辅助下从手助切口直视清理腹腔，从Trocar孔放置腹腔引流管。⑨拔除所有Trocar，缝合系膜孔。
3讨论
手助腹腔镜手术使术者在手术时能放入一只手辅助手术，使暴露更加充分，止血更加彻底，弥补了传统腹腔镜手术的不足。同时手助腹腔镜通过触诊，术中可以更加明确病变累及的范围，以及病变组织周围有无肿大淋巴结，更好地决定手术切除的范围，从而使腹腔镜手术在胃肠外科的广泛应用成为可能。手术时间缩短、术后肠蠕动恢复缩短，与传统手术方式比较，差异有着显著意义。腹腔镜手术方式对手术者和洗手护士都提出了更高的要求。因此，手术室护士在手术前要熟悉手术步骤，备好特殊用物，手术中根据不同的手术方式及吻合方法提供不同的器械，做好配合工作。