钟柏冰（广西梧州市人民医院妇产科广西梧州543000）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)30-0097-02
【摘要】目的对比不同镇痛方法在人工流产术中的应用,寻求一种安全、有效的手术方式。方法640例行人工流产术的宫内早孕患者分为三组,比较采用不同镇痛方法的患者的疼痛感、宫颈松弛程度、人流综合征、术中出血量等，测定三组患者术中的血压、心率、呼吸及血氧饱和度。结果三组患者的疼痛感、宫颈松弛程度、人流综合征发生率比较有显著性差异（P<0.01）；术中的出血量、手术时间、宫缩情况及血压、心率比较无明显差异（P>0.05）；但呼吸频率和血氧饱和度比较有明显差异（P<0.05）。结论丙泊酚配伍芬太尼用于无痛人流术中麻醉效果较好。
【关键词】人工流产镇痛方法麻醉效果
Treatmenteffectionofdifferentacesodynemethodsininducedabortion
【Abstract】Objective:Tocomparetheanestheticeffectionofdifferentacesodynemethodsusedintheinducedabortion.Methods:Sixhundredandfortyearlypregnantwomenwasdispartedthreegroupsforpainlessinducedabortion.Thepain,themorbidityoftheinducedabortionsyndromeandcervicaltensityandsoonamongthreegroupswerecompared.Thebloodpressure,heartrate,breatheandoxygensaturationinthreegroupswerealsoobservedduringthewholeprocedure.Results：Theresultsshowedthattherewassignificantdifferenceamongthreegroupsinpain，cervicaltensity，morbidityoftheinducedabortionsyndrome（P<0.01）.Breatheandoxygensaturationwerealsosignificantlydifferent.（P<0.05）.Thecapacitybleeding，timeofoperation，uterusconstriction，bloodpressureandheartratewerenotsignificantlydifferent（P>0.05）.Conclusion：Propofolhaveagoodanesthesiaeffectionininducedabortion.
【Keywords】inducedabortionacesodynemethodanestheticeffection
人工流产术可在妊娠早期终止妊娠，以作为避孕失败的一种补救措施，但随之而来的剧痛也困扰着广大患者。近年来,虽有药物流产的应用,但药流后常出现长时间的阴道流血并导致感染甚至继发不孕。因此，我院自2005年6月开始予丙泊酚配伍芬太尼施行无痛人流术,效果较好,现报道如下。
1资料与方法
1.1研究对象
选我院自2005年6月至2009年4月自愿要求人工流产患者640例,术前经B超及妇科检查确诊为宫内早期妊娠,无人工流产禁忌证。其中丙泊酚配伍芬太尼静脉麻醉(Ⅰ组)260例,年龄(26.0±4.8)岁,孕次(2.2±0.6)次,孕龄(55.8±13.6)d,体重(58.3±8.1)kg;50%氧化亚氮(笑气)-氧面罩吸入法(Ⅱ组)80例,年龄(25.1±5.2)岁,孕次(2.6±0.4)次,孕龄(55.4±13.5)d,体重(59.1±8.5)kg;采用利多卡因局部麻醉300例(Ⅲ组),年龄(25.8±4.6)岁,孕次(2.4±0.4)次,孕龄(56.1±13.8)d,体重(58.7±8.2)kg。3组患者年龄、体重、孕龄、孕次差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2麻醉方法
1.2.1丙泊酚配伍芬太尼静脉麻醉术前禁食4～6小时,建立静脉通道，取截石位,消毒铺巾,静脉给予丙泊酚1.5mg/kg+芬太尼1μg/kg，丙泊酚总量为100～150mg,缓慢推注。患者进入睡眠状态后开始施术。术中患者持续吸氧、心电监护。
1.2.2氧化亚氮(笑气)-氧面罩吸入法，使用装有50%氧化亚氮和氧混合气体的钢筒,连接一个能随患者呼吸而启闭的自动活瓣，接面罩供患者吸入。消毒外阴时,将面罩紧贴口鼻,深呼吸笑气数次,感觉头昏后自行停止,开始手术。术中患者若出现疼痛可反复吸入直至术毕,调节气流量为0～15L/min。
1.2.3Ⅲ组在宫颈3点及9点处穿刺回抽如无回血则各注射2%利多卡因2ml,然后施行常规人流手术。
1.3观察指标
1.3.1镇痛效果评定
按WHO标准分,0级:患者无疼痛,表情自如,或处于熟睡状态，全身无不良反应,保持安静与合作;Ⅰ级:轻度腰腹疼痛,可忍受,全身不良反应轻,能保持合作;Ⅱ级:明显腰腹疼痛,表情痛苦,但可忍受,勉强保持合作;Ⅲ级:疼痛剧烈,不能忍受和保持合作。
1.3.2宫颈扩张情况:
受术者宫颈松弛度分为3级,I级:无阻力通过6.5号扩宫器;II级:无阻力通过5.5～6号扩宫器;III级需从小于或等于5号扩宫器依次扩张宫颈。
1.3.3人流综合征的诊断标准①在人流术中心率下降至60次/min以下,或心率下降超过20次/min,并伴有恶心呕吐、胸闷、头晕、面色苍白及大汗淋漓5项中有3项以上者;②术中血压下降至10.7/8.0kPa以下或收缩压下降2.67kPa以上且有3项全矸从φ摺?1.3.4分别记录三组患者术中的血压(BP)、心率(HR)和血氧饱和度(SpO2)。
1.4统计学处理：计数资料用采用χ2检验，计量资料用t检验。
2结果
2.1镇痛效果比较
由表1可见,丙泊酚+芬太尼组镇痛效果最好，与其它两组比较,有显著性差异（P<0.01）。Ⅱ组亦显示较好的镇痛效果，Ⅲ组镇痛效果稍差。
表13组人流术疼痛效果比较n(%)
2.2三组宫口紧张度、人工流产综合征的比较
Ⅰ、Ⅱ组显示宫口较松弛,大多数患者能直接通过5.5～6号扩宫器,而Ⅲ组宫口松弛较差,Ⅰ、Ⅱ组与Ⅲ组比较有显著性差异(P<0.01)。Ⅰ、Ⅱ与Ⅲ组人流综合征发生率分别为0,3.75%,10.67%,三组比较有显著性差异(P<0.01)。见
表２宫口紧张度、人工流产综合征发病率比较n(%)
2.3手术时间、出血量、子宫收缩情况的比较
术中出血量比较:3组手术时间、出血量、子宫收缩情况对比,无显著性差异（P>0.05）。见表3。
表3三组患者手术时间、出血量、子宫收缩情况的比较(x±s)
2.4三组患者术中的血压(BP)、心率(HR)、呼吸（R）和血氧饱和度(SpO2)比较
三组患者术中的血压、心率经统计学处理，无显著性差异(P>0.05),但丙泊酚+芬太尼组的呼吸频率和血氧饱和度降低，与II组III组比较有显著性差异。见表4。
表4三组患者术中的血压(BP)、心率(HR)、呼吸（R）和血氧饱和度(SpO2)比较(x±s)
3讨论
人流术中的疼痛主要由宫颈扩张和子宫收缩引起,而盆腔痛觉则由交感神经和副交神经神经支配,其中宫颈口的神经分布最为丰富。术中对子宫和宫颈的刺激引起迷走(副交感)神经兴奋,释放大量乙酰胆碱,引起心脑血管系统出现一系列变化,称为人流综合征,发生率为12%～13%[1]。表现有心动过缓、血压下降、大汗等,常与孕妇情绪紧张、宫颈扩张困难及子宫收缩等因素相关联，同时，孕妇恐惧、焦虑等情绪也使她们对疼痛更为敏感。因此，较为理想的无痛人流术应镇痛效果确切、并发症少、操作简单、起效快、苏醒迅速。
利多卡因是氨酰基类中效局麻药，宫颈旁注射和宫颈黏膜表面麻醉，使宫颈肌肉松弛，阻断感觉神经冲动的传导，使患者痛觉减弱，同时抑制迷走神经反射，减少人流综合征发生[2]。此法不良反应少,无需特殊设备及麻醉师的监护,费用低,患者清醒,可配合操作,缺点是仍有较明显的痛觉。本研究经过比较，利多卡因组镇痛效果、宫颈松弛程度最差，人流综合征发生率较高，与Ⅰ组、Ⅱ组比较有显著性差异。
笑气毒性小,操作简便，对肺组织无损害,术前不需禁食。主要通过抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放、神经冲动的传导及改变离子通道的通透性而发生药理作用,起效快,30秒左右可发挥麻醉作用,停止吸入后数分钟作用消失[3]。有较强的镇痛作用,但麻醉作用弱,单独用于人工流产效果不理想。通过80例患者的临床观察,笑气可部分缓解疼痛或基本无痛,宫口扩张较好,效果优于利多卡因组,减少了人流综合征的发生。术中出血量、手术时间、术后子宫收缩与其他两组对比无显著差异。
丙泊酚是一种短效的静脉麻醉药,临床特点是起效快,给药后30-40秒即可达到一定的麻醉深度,作用时间短，通过调节输注速度可维持体内稳定的血药浓度,重复使用无耐药性,无蓄积作用，适合于操作时间较短暂的小手术[4]。但丙泊酚对心血管系统有抑制作用,可使动脉血压下降,血压下降程度与剂量有关。且镇痛作用较弱,对于精神紧张且疼痛耐受性差的患者,单独使用麻醉效果欠佳。芬太尼是一种强效镇痛药,对呼吸有较强的抑制作用,对心血管抑制很轻,与丙泊酚合用可增强麻醉效果,减少丙泊酚的用量,减轻血流动力学的不良反应。文献报道,丙泊酚+芬太尼组呼吸暂停发生率有7.5%～10%,均在10～40秒恢复,无需处理[5]。但术中应常规准备氧及抢救设备,保持呼吸道通畅，患者要求无心血管及呼吸系统等内科合并症。本研究中亦有小部分患者有短暂呼吸抑制，但能很快自行恢复，这与多数文献报道相似[6]。结果显示，丙泊酚+芬太尼组呼吸频率和血氧饱和度下降与其他两组比较有显著性差异(P<0.05)；但镇痛效果、宫颈松弛程度最好，人流综合征发生率最低，与其他两组比较有明显差异(P<0.01);而且不增加手术时间及出血量，术后子宫收缩好;术中的血压、心率虽有下降，但仍在正常范围之内，与其他两组比较无显著性差异，因人流综合征亦可引起心动过缓及血压下降，考虑也可能与其他两组人流综合征发生率较高有关。因此,人工流产术中使用丙泊酚+芬太尼镇痛，在有经验的麻醉医师监护下是比较安全的,病人无痛苦,恢复快,无明显不良反应。但由于它对心血管和呼吸系统功能有一定的抑制,术中应密切观察心率、呼吸、血压、血氧饱和度的动态变化。
人工流产引入镇痛技术是医学模式转变的要求,体现了对病人身心健康的人文关怀。相信随着科学技术的不断发展,镇痛技术在人工流产中将会不断完善。
参考文献
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