中国人民解放军成都军区八一骨科医院四川成都610000
【摘要】目的：探讨肩关节后脱位漏诊误诊。方法：我院在2013年1月到2015年1月间共收治因外伤性肩关节后脱位患者4例。结果：有3例外院转诊患者均为误诊漏诊，1例本院首诊患者首诊确诊。结论：肩关节后脱位的误诊漏诊率很高，首先本病较少见，方肩畸形关节弹性固定及活动受限范围没有前脱位那么明显，Dugas征阴性，如果缺乏经验的医生在尤其是急性损伤早期，因肩部肿胀，功能受限，极易与肩部软组织挫伤相互混淆诊断，临床上往往因为主观上的疏忽而极易漏诊和误诊。
【关键词】误诊；脱位；疼痛
肩关节后脱位临床比较少见，由于缺少典型的体征，X线平片检查又很难发现明显的异常，误诊率高达60%，我院在2013年1月到2015年1月间共收治因外伤性肩关节后脱位患者4例，现将临床诊治报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组4例，男3例，女1例，年龄27—52岁，致伤原因：摔伤3例，车祸伤1例，初诊1例，转诊3例，3例转诊患者均在外院为误诊漏诊，1例本院首诊患者首诊确诊。脱位类型：4例均为肩峰下单纯后脱位型无合并骨折，伤后就诊时间为1小时—3天。
1.2症状和体征
3例外院转诊患者均因诊治后患肩疼痛未缓解、活动受限而来我院就诊。4例患者疼痛程度均不如肩关节前脱位剧烈。患肩前侧平坦，后侧隆起，肩峰后下方可触及隆起之肱骨头，并压痛，均无方肩畸形，无弹性固定患者，4例患者均可主动的小幅度前后活动，主动内旋多无严重障碍，主动外旋均完全障碍。搭肩试验阴性。
1.3影像学检查
X线片显示本组4例患者均示为肩关节后脱位肩峰下型，正位片显示关节间隙稍增宽，肱骨头处于内旋位，肱骨颈变短或消失，肱骨大结节与肱骨头重叠显示不清，肱骨头的内缘与肩胛盂后唇重叠影减少，肱骨头内缘与肩胛盂前唇的间隙增宽，大于6mm。Moloney线有中断且顶端变尖。
1.4治疗方法
所有患者均采取手法复位局部外敷何氏中药治疗：患者取平卧位，助手环抱患者胸背向健侧牵拉，术者手握患者前臂沿肱骨轴线方向牵引，逐渐外展外旋患肢，然后从后方向前外推肱骨头，复位过程中感觉有肱骨头的弹响感，复位成功后，患者肩部疼痛立即减轻，肩关节各方向的活动基本恢复正常，复位时手法要轻柔避免暴力。以免造成骨折，局部外敷何氏消肿止痛散，和续断接骨散（院内制剂），以续筋活血化瘀消肿止痛，三角巾绷带悬吊包扎于肩关节轻度外展外旋位固定制动，每隔日换取外敷药治疗，口服何氏肿痛宁胶囊4tidpo（院内制剂）以活血化瘀，消肿止痛。固定期间做手和腕关节的功能锻炼，两周后即可做逐渐加强肩关节功能锻炼。
1.5结果
4例患者手法复位后均复位成功，无血管神经损伤，X线片显示肱盂关节恢复正常，经4周换取何氏外敷中药散剂及功能锻炼治疗后所有患者的肩关节功能恢复正常，肩关节无疼痛及压痛，6—12个月随访无复发性脱位。
2讨论
肩关节有肱骨头和肩胛骨关节盂构成，为球窝状关节，活动幅度大，由于肱骨头大，肩胛盂浅，关节囊和韧带装置较薄弱，外伤后容易造成关节脱位，但肩上方有肌腱帽和喙肩弓的加强保护，后方有坚强的肌群保护，一般难以向后脱位，所以临床上以肩关节前脱位多见，而后脱位极为少见。
肩关节后脱位可由直接和间接暴力引起，直接暴力是从肩的前方向后方直接打击肱骨头，使肱骨头冲破关节囊后壁而滑入肩胛盂后冈下，可伴有肱骨近端的骨折等；间接暴力通常是在上肢伸展位，上臂内旋内收前屈位摔倒时，因手掌撑地传导暴力使肱骨头向后脱位[1]。根据肱骨头所处的位置不同分为，盂下：肱骨头位于关节盂下方，极少见；冈下：肱骨头位于肩胛冈下，亦少见；肩峰下：肱骨头位于肩峰下，但关节面朝后，位于肩胛盂后方，在后脱位中最常见[2]。
肩关节后脱位的最大临床特点是：肩前方平坦及喙突的异常前突，肩关节固定于内旋内收位，呈内旋畸形，外旋主被动均受限，外展和前屈亦能有不同程度的受限，有时仅表现为肩关节周围或后侧疼痛，外观肩关节生理圆隆仍存在，无明显方肩畸形，较多被误诊为肩关节软组织损伤，后脱位时在肩关节的后侧及腋部外缘可扪及隆起的肱骨头。
漏诊误诊分析：肩关节后脱位的漏诊率高达60%，有“诊断陷阱“之称[3]，首先本病较少见，方肩畸形关节弹性固定及活动受限范围没有前脱位那么明显，Dugas征阴性，如果缺乏经验的医生在尤其是急性损伤早期，临床上往往因为主观上的疏忽而极易漏诊和误诊，甚至根本未考虑后脱位的可能；其次肩关节后脱位在X线片正位片常表现为肱骨头内旋位或功能位，肱骨头无下移，关节对位尚可，关节间隙稍增宽等接近正常关节结构的假象，若临床上查体不仔细也易导致漏诊和误诊诊断为肩部软组织损伤和肩关节半脱位可能；如果临床上后脱位合并有骨折时，而我们临床医生只是片面的考虑疼痛是由骨折引起的，从而忽视了进一步的检查，也是导致误诊和漏诊的原因之一。减少肩关节后脱位的漏诊误诊的重要环节在于初诊医生的接诊时能够想到后脱位的可能，临床医生应加强对本病的认识，并细致的进行体格检查和选择合适的影像学检查方法。或应做常规的肩部CT查。
参考文献：
[1]何天佐.何氏骨科学[M].1版，北京：人民卫生出版社，2009：299
[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].4版，北京：人民卫生出版社，2007：789
[3]王亦璁.骨与关节损伤[M].3版，北京：人民卫生出版社，2004：516