袁正李国栋（南京市建邺医院外科江苏南京210000）
【摘要】目的探讨腹腔镜下复杂性胆囊切除术的手术操作技巧、临床效果及并发症的防治。方法全组100例,其中急性结石性胆囊炎70例、有腹部手术史15例、萎缩性结石性胆囊炎10例、胆囊颈或胆囊管结石嵌顿35例。结果除中转开腹2例外,其余均在LC顺利完成,成功率98%,中转率2%。结论在上述复杂性胆囊结石下,实行腹腔镜胆囊切除术(LC)时,正确的处理方法关系到手术的成败,正确处理胆囊三角是腹腔镜下复杂性胆囊切除术成功的关键。复杂性胆囊结石可通过腹腔镜手术来完成，如术中处理得当，是安全有效的。
【关键词】复杂性胆囊结石腹腔镜胆囊切除术
随着现代医学技术及微创医学的快速发展，腹腔镜胆囊切除术(LC)是腹腔镜技术应用于临床最早、最成熟的手术方式。LC具有创伤小、恢复快、瘢痕小、对身体生理性干扰轻等优点，已广泛运用于慢性胆囊炎、胆囊结石和胆囊息肉的治疗[1]。已成为胆囊良性病变治疗的金标准。笔者自2000年6月至2012年6月,应用复杂性胆囊结石行腹腔镜切除术100例,疗效满意,现总结报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
100例患者,男41例,女59例,年龄33～76岁,平均年龄52.3岁。其中急性结石性胆囊炎70例、有腹部手术史15例、萎缩性结石性胆囊炎10例、胆囊颈或胆囊管结石嵌顿35例
1.2手术方法
采用气管插管全身麻醉，头高脚低左侧卧位，常规四孔法行LC。建立CO2气腹，气腹压力12~15mmHg,胆囊张力高者先穿刺胆囊体部侧壁减压至抓持无困难。术中采用顺逆行联合、钝性分离与电切分离结合行胆囊切除或胆囊大部分切除。常规先从Calot三角试行解剖，显露胆囊壶腹及胆囊管。若“三管”关系不清楚，则先从胆囊底部或壶腹部开始、顺逆结合法分离至“三管”关系确认无误后再处理胆囊管和胆囊动脉，仍因解剖严重困难无法分离者选择性行术中经胆囊管造影协助确认，根据情况行胆囊切除术或胆囊大部分切除术。对创面渗液多、胆囊管及胆囊动脉处理不满意者，放置引流管。
2结果
100例复杂性胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术,98例在腔镜下完成,2例中转开腹。中转原因为：（1）腹腔镜下无法控制的出血1例，在分离胆囊床时出血，经压迫止血无效而中转开腹。（2）另一例为胆囊三角区重度粘连,无法分离。术后第1天禁饮食,术后第2天进无脂半流质饮食,术后第4天体温、血象恢复正常,进食后无特殊不适,痊愈出院,疗效满意。2例中转开腹者,术后第3天腹腔引流量＜10mL,为浆液性液体,拔除引流关,术后第3天进无脂半流质饮食,术后第7天痊愈出院。
3讨论
3.1急性结石性胆囊炎的处理:
急性结石性胆囊炎多伴有肠麻痹、胃肠胀气及胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿,胆囊压力增高,壁充血、水肿、质脆,不易夹持。术野显露不够充分,加之胆囊三角区水肿粘连严重,局部解剖不清,给手术操作带来困难。一般认为急性胆囊炎发病72小时内手术常较容易完成。若发病超过6周则粘连不易分离,手术难度大,中转开腹可能性较大[2]。本组70例急性炎症发作者,均顺利完成LC手术。我们体会:(1)胆石症胆囊炎急性发作时,先以抗炎及激素治疗,待局部症状及体征缓解,B超胆囊轮廓清楚,胆囊壁厚度小于0.4cm后,再行LC手术。此时胆囊充血水肿有所减轻,与周围粘连相对容易分离。(2)对Calot三角的解剖是手术成功的关键。对于急性化脓性胆囊炎的病例，由于胆囊肿大，通常无法用抓钳钳夹胆囊壁，因此需要先行胆囊减压，然后用带齿的抓钳才能进行有效的钳夹牵引。另外，由于Calot三角的正常解剖结构难以辨认，为避免胆管误伤，我们通常从Calot三角后方开始分离，分离时紧贴胆囊壁进行。准确辨认胆总管及胆囊管的位置是手术成功的关键，这需要术者经验的积累。(3)胆囊动脉的来源和行径有许多变异,胆囊三角区炎症时,胆囊动脉和胆囊管可相互紧密粘连,分离胆囊管时易损伤胆囊动脉,断端回缩难以止血,盲目的钳夹或电凝可造成更严重的并发症。因此,如分离时损伤胆囊动脉,断端回缩难以止血,应果断中转开腹。
3.2有腹部手术史者的处理:
主要原因是腹腔内广泛致密的粘连,多见于大网膜与腹壁的粘连,其次是肠管与腹壁的粘连,严重时找不到腹壁与脏器之间的空间,如果肠管与腹壁的粘连或肠管与胆囊十二指肠韧带粘连覆盖,这种粘连术中分离很困难;胆囊三角区可供解剖操作范围和空间小，给手术带来难度。手术成功的关键在于安全建立气腹与分离腹腔内的粘连[3]。（1）手术前应详细询问腹部手术情况及术后恢复情况。进行B超、腹部CT检查定位，了解患者脐周、剑突下穿刺点有无粘连。避免穿刺时损伤肠管。（2)腹腔镜先进腹后首先了解腹腔及胆囊周围炎症粘连情况,再确定其余的穿刺点。（3）术中分离粘连时应锐性切断与腹膜、肠管等的粘连,原则上紧贴壁层腹膜或肝脏脏面进行分离,宁伤腹膜勿伤肠管与肝脏,而不影响手术的粘连可不作处理。术中视粘连性质使用不同的器械和方法进行分离,可采用电凝钩电凝、钛夹或缝扎等方式妥善止血,对厚实的粘连应以钝性分离为宜,薄层的粘连则可用电热分离,操作应十分仔细,尽量减轻渗血及出血。
3.3胆囊颈结石嵌顿的处理：
胆囊颈部结石嵌顿多伴发急性胆囊炎的发作,大多数学者认为急性结石性胆囊炎宜“早期”行LC,在72h内行LC的成功率高[4],但迄今尚无公认标准。胆囊颈结石属于困难型的LC,所引发的胆囊炎症有其特点:(1)胆囊颈嵌顿结石远端炎性水肿重,但近端炎症水肿却较轻,甚至完全无水肿;(2)一般来说胆囊周围粘连较轻,但嵌顿时间长可以完全包裹粘连;(3)胆囊压力高,胆囊壁炎性水肿无法夹持,需要胆囊底戳孔或用穿刺针抽吸胆汁减压。若结石嵌顿于壶腹部或胆囊管,可发现一突然变细的管道,可常规完成手术,若炎症重,恐伤及胆道,可于嵌顿处横断,取出结石后残端置钛夹或结扎。若结石嵌顿于近肝总管处,则宜中转。本组中胆囊颈管结石嵌顿病例,部分采取将颈部嵌顿的结石用分离钳挤压入胆囊腔内,获得成功。
3.4萎缩性结石性胆囊炎的处理:
慢性萎缩性胆囊炎患者多有炎症反复发作史,胆囊壁呈慢性炎症纤维化萎缩,Calot三角区组织炎症浸润纤维化严重,三角区解剖关系不清,胆囊与肝床附着致密,分离困难。手术时极易损伤胆管和撕脱胆囊与肝床,肝床出血处理困难。但萎缩性胆囊炎并非手术难度都大,更不是LC的禁忌症,且胆囊周围粘连程度也不同。一般认为,有新生血管的大网膜整片致密粘连且超过胆囊一半以上,或十二指肠、胃及结肠、小肠中任意一个,均属重度粘连。操作一般采用逆行切除处理。首先紧贴胆囊浆膜层分离胆囊周围粘连,解剖“胆囊管下后三角”后再解剖Calot三角。明确胆囊漏斗与胆囊管结合部,并将周围组织分离干净,这是避免损伤胆管的关键。胃肠等空腔脏器粘连时,应宁牺牲胆囊,沿胆囊浆膜下分离。胆囊纤维化而形成致密严重粘连时可在胃肠壁上遗留片状胆囊壁全层。胆囊严重萎缩且明显纤维化、胆囊三角区冰冻样粘连严重或胆囊管极短,难以解剖者,可行胆囊部分切除或中转开腹手术。
参考文献
[1]胡三元,陈波.腹腔镜胆道手术现状与进展[J].中国医师进修杂志,2007,30(9B):6-8.
[2]GeoghganJG,KeaneFBV.Laparoscopicmanagementofcomplicatedgallstonedisease.Br:Jsurg,1999,86(2):145～146.
[3]王锐,等.腹腔镜胆囊切除术治疗复杂性胆囊结石920例分析.腹腔镜外科杂志,2001,6(2):87－88.
[4]洪德飞,等.腹腔镜肝胆外科手术进展[J].肝胆外科杂志,2006,14(6):403-404.