向宏刚鲁小红（湖北省孝感市一医院432000）
【中图分类号】R567.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）26-0179-02
老年糖尿病并低血糖症，临床症状多不典型，在治疗过程中如低血糖处理不及时，易遗留永久性脑损害，甚至死亡。现将我院2007-2010年24例老年糖尿病合并低血糖症报道并分析如下：
1临床资料
1.1一般资料本组患者均为T2DM患者，其中男14例，女10例；年龄58－82岁，病程2月-16年，其中合并肾病、肾功能不全6例，高血压4例，冠心病、心衰4例，其中心肌梗塞1例，脑梗塞2例，脑出血者2例，肝硬化4例，肺部感染2例。
1.2用药情况发生低血糖前有8例使用胰岛素治疗，其中预混人胰岛素2例，三餐前短效+睡前中效人胰岛素4例，1例使用胰岛素类似物诺和锐30，1例单用三餐前短效人胰岛素。单用优降糖者4例，单用达美康者3例，消渴丸加达美康2例，消渴丸加二甲双胍6例，1例加用拜糖平。
1.3临床表现低血糖发生时间多为夜间，凌晨或空腹状态，24例患者，其中15例表现心悸、大汗、手抖，饥饿，乏力、血压轻度升高，交感神经兴奋症状，占62.5%，4例低血糖昏迷占16.6%，2例出现癫痫样发作，占8.3%，偏瘫者2例占8.3%，死亡1例，占4.1%。
1.4诊断标准全部24例DM患者依据whipple（低血糖）三联征确定（1）低血糖症状；(2)发作时血糖低于3.0mmol·L－1；（3）供糖后低血糖症状迅速缓解[1]。4例有低血糖相应的临床症状和体征，发作时血糖值均≤3.9mmol·L－1，称为低血糖反应。
1.5实验室检查低血糖发作时，即刻取手指末梢血测定血糖浓度，10例血糖值为2.12－3.0mmol·L－1，8例为2.06－2.12mmol·L－1，2例为0.78－1.6mmol·L－1，4例血糖3.1－3.9mmol·L－1之间。
1.6治疗及预后24例患者经确诊后，轻者立即适量进食含糖饮食，重者立即静推50%葡萄糖40－60ml，如仍未见效，可重复注射直至清醒，继之以5%－10%葡萄糖静滴，使血糖维持在6－10mmol·L－1之间。个别危重昏迷不醒者，可加用氢化可的松200－400mg/d或地塞米松，加入5%葡萄糖500ml中缓慢静滴；合并脑水肿者，加用20%甘露醇静滴脱水治疗。23例均经上述治疗好转，无后遗症，临床症状消失，死亡1例，因合并多器官功能衰竭。
2讨论
低血糖是指血浆葡葡糖浓度低于3.0mmol·L－1而导致脑细胞缺糖的临床综合征，病因及发病机制复杂，临床表现个体差异性大。严重者可导致中枢神经系统功能抑制表现，甚至死亡。其症状的严重程度取决于血糖下降的程度，低血糖持续时间及抗体对低血糖的反应性[2]。本组病例中62.5%以交感神经过度兴奋为临床表现，其次以意识障碍、昏迷、烦躁不安为表现者占16.6%，癫痫样发作占8.3%，偏瘫者占8.3%，1例死亡者为在院外昏迷时间过长，合并多器官功能衰竭。在糖尿病治疗过程中，北京大学第一人民医院贾培红认为在原因已知的低血糖症中，近94%的低血糖事件是由于患者行为不当造成，如过度运动，漏餐、应用剂量错误、疾病，增加药物等等；也有研究表明，T2DM患者发生低血糖的个体聚集现象较为明显，须加强对其自身行为习惯的控制，以最大限度地减少低血糖的发生[3]。另随着最新的治疗进展发现，强化血糖控制治疗，也使低血糖的发生率显著增高，使该理论遭遇尴尬，甚至限制了胰岛素的应用；当然胰岛素治疗本身具有强有力的降糖作用，也是造成低血糖发生的主要原因，往往发生于其剂量调整阶段。除此之外，各种胰岛素制剂的不同作用机制和和特点，也对低血糖的发生有很大影响，目前常用的诺和锐30在减少重度低血糖和夜间低血糖方面优势突出，2005年，美国内分泌学家学会（AACE）指南建议，在有条件的情况下，应尽可能使用胰岛素类似物。诺和锐30它与传统的预混人胰岛素30R相比，在餐后血糖控制和低血糖发生方面都有很大飞跃。
口服药物方面，优降糖是磺脲类药物中作用最强，半衰期4－6h为最长的降糖药物，导致低血糖反应严重且持久，作用可持续16－24h，易反复发作，甚至死亡。长效类磺脲类降糖药如格列本脲所致低血糖，补糖至少应持续2－3日。本组中达美康+消渴丸合用2例均发生严重且顽固性低血糖，应引以为鉴。如合用水杨酸制剂，消炎痛等均有增强降血糖作用，如患者合并心、肝、肾等并发症，且胰岛素降解减慢，糖异生障碍等均更易发生。配合应用α－糖苷酶抑制剂，可减少胰岛素使用的夜间低血糖事件，可以延缓糖的吸收来减少低血糖的发作频率。
总之，随着人们对低血糖认识的不断加深，糖尿病和胰岛素知识的广泛普及，以及越来越多的胰岛素类似物的应用增加，低血糖事件必定会越来越少，我们医务工作者更不可片面强调对血糖的严格控制，而忽视对血糖平稳的要求，是我们应该树立的新理念。此外，要求患者定时定量，少食多餐，避免暴饮暴食，合理选择降糖药物及给药方式也非常重要[4]，可提高患者的依从性，为树立战胜糖尿病病魔增强信心，从而不断提高生活质量。
参考文献
[1]叶任高，陆再英.内科学.第6版，北京：人民卫生出版社，2004,817.
[2]陈灏珠.实用内科学，第11版，北京：人民卫生出版社，2004；979－980.
[3]贾培红.低血糖与血糖达标.中国医学论坛报,2007.7月19日.
[4]冯正义.戴宝珍，胡雁，等.糖尿病社区老年患者行为疗法的研究，中国行为医学科学.1997.6（3）：12.