广西宾阳县人民医院南宁530400
【关键词】晚期肿瘤；癌症；临终关怀；护理研究
恶性肿瘤又称癌症，是目前危害人类健康的三大疾病之一，患者患上癌症后，身心两方面都受到严重的打击，随着护理事业的不断发展，对癌症患者进行身心全方面护理起着尤为重要的作用。做好肿瘤患者的护理不但可以保证治疗手段顺利进行和提高治疗率，而且可以减少患者的痛苦，提高生命质量[1]。随着人类社会物质文明和精神文明的发展，人们对生活水平和生命质量的要求越来越高，死亡是人生旅途的终点，也是生命过程的最后一个阶段，因此，临终阶段的生命质量及临终和死亡给病人和家属所带来的影响，也备受重视，临终关怀（hospicecare）已成为人类社会发展和文明建设的客观需求。癌症患者无论是在生理上还是在精神上都承受着正常人无法想象的痛苦，作为护士，虽然不能挽救他们的生命，但为临终患者及家属提供全面的身心照顾与支持，以满足晚期癌症患者生理和心理及社会方面的需求是非常重要的[2]。本文综述晚期肿瘤患者的临终关怀及护理研究现状。
1临终关怀的概念和发展背景
1.1临终关怀的概念：临终关怀又称善终服务、安宁照顾、安息所等。是向临终病人及其家属提供一种全面的照料，包括生理、心理、社会等方面，使临终病人的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。因此，临终关怀不仅是一种服务，而且也是一门以临终病人的生理、心理发展和为临终病人提供全面照料，减轻病人家属精神压力为研究对象的新兴学科[3]。它涉及了医学、护理学、心理学、社会学、伦理学等多个学科，要求医务人员具有爱心和奉献精神及丰富的多学科知识。
1.2癌症病人临终关怀的发展背景
临终关怀起源于20世纪60年代，英国的桑德尔斯（SandersDC）在回顾和总结自己一生的护理生涯时，认为患者的生命虽然终究挽救不了，但完全可以减轻患者身体的痛苦和心灵的哀伤[4]。癌症病人是一个特殊的群体，病程较长且医疗费用昂贵，生命质量差，在生理和心理方面都承受了较大的痛苦。随着临终病人（癌症病人）数量日益增多，对晚期癌症病人实施临终关怀，既减轻病人的痛苦，同时也能减轻社会、家庭的压力和负担，并让临终病人在充满温馨的环境中，舒适安详地走完人生的最后旅程。临终关怀服务已成为一种普遍的社会需求。
2临终病人的心理特点分析
2.1焦虑心理：焦虑心理是临终病人重要的心理特征。具有焦虑心理的病人对现实持有一种消极的评价，在展望自己的未来时感到无比艰辛，充满挫折，百般无奈和失落，以致坚信没有任何方法和途径能够摆脱苦难。主要表现为心事重重，唉声叹气，情感脆弱。
2.2忧郁心理：忧郁心理是临终病人最常见的一种负性情绪。临床观察表明他（她）有较多的消极信念，从而滋生失望和抑郁。许多病人随着病情的恶化和症状的加重，亲人含泪的目光和特别体贴，多意识到自己将不可避免地离开人世。主要表现为心情忧郁、痛苦、消沉、失望。
2.3极端否认心理：这类患者大多具有“非好即坏”的偏执认识，易在思维上走向极端，没有回旋余地，不能根据现实调节自己的期待，表现为拒绝接受检查、治疗。由于我国的临终关怀事业还处于刚刚起步阶段，与国外还有很大差距，亟需大力发展。在死亡认识的差异上，在中国许多癌症病人到死都不知死于何种疾病，家属不愿意让病人知道病情。由于我国实行的是保护性医疗制度，对临终病人采取保护性措施，不能把真实病情告知病人，当病人意识到或间接知道了自己的病情，心理上不愿接受这种事实，常常反复追问医生自己的病情如何，不安、急躁、烦闷，要求家属带自己到大医院进行复查，以图否认客观存在的病情。否认对临终病人来说如同一种缓解沉重打击、减轻心理压力的缓冲剂。
2.4认可心理：病人认为应该交代的事情已经安排妥当，于是等着与亲人作最终诀别，这时病人既不痛苦，也不害怕，病人与家属为了避免对方伤感，彼此心意相通，都显得平静安详。
3临终病人的生理表现
晚期癌症病人的生理表现为生命体征紊乱（血压、心率、呼吸改变），单个或多个器官功能衰竭。常常表现为：①疼痛，表现为烦躁不安，不寻常姿势，痛苦面容。②胃肠蠕动减慢或停止，病人食欲减退，恶心呕吐、便秘、口干。③呼吸功能减退，出现鼻翼呼吸、潮式呼吸、间停呼吸等。④循环衰竭，四肢发绀，皮肤潮冷。⑤意识不清，感觉、知觉障碍。⑥肌肉张力消失，表现为大小便失禁，吞咽困难，不能进行自主躯体活动，易发生褥疮。当患者的疾病恶化到终末期，或由于衰老使躯体、脏器功能衰竭，其必然结果就是死亡，根据临终关怀的理念，这样的患者，不需要再进行化疗、输蛋白、到处切开之类的治疗，他们需要的是人文关怀和舒缓治疗[5]。
4临终病人的关怀与护理
4.1临终病人心理护理[6]
4.1.1焦虑心理的护理：安定情绪，调整心态，护理人员要多亲切的与病人交谈，耐心倾听病人的诉说，使用合适语言安慰，生活上多给予关心照顾，让患者感受到自己被重视。
4.1.2忧郁心理的护理：避免刺激，活跃气氛，分散注意力，在病人面前避免使用恶化、加重、转移等刺激性词汇。可与病人聊天，谈些新闻趣事，让病人听些音乐相声，以转移病人注意力。
4.1.3极端否认心理的护理：正确引导，以防不测，护理人员应主动正确地引导病人，加强观察情绪举动变化，防止病人的极端行为。
4.1.4认可心理的护理：精神安慰，平稳善终，护理人员要严密观察患者的病情变化，尽量陪伴在病人身边，精神上给予安慰鼓励，为临终病人提供心理上的安慰。
4.1.5临床针对癌症患者不同心理过程应予以特殊的心理护理。在临终前期，不同的性格、文化层次、病情和心理状况，使癌症患者有着不同的心理特征[7]，但多数患者有精神崩溃现象[8]，恐惧是癌症患者最真实的感情流露，针对此型运用循证护理的方法，用美好的语言和熟练的护理技术操作去感动患者，取得患者的信赖，耐心细致的心理疏导，使患者面对现实，摆脱恐惧心理，使其在最佳状态下接受治疗，提高疗效，延长生命。在临终后期，应当尽量满足患者的各种需求，帮助患者表达最后心愿，协助其完成对家庭、亲人遗留问题的安排，使其无遗憾。
4.2晚期肿瘤病人的临终关怀护理
国内学者张女[9]的研究表明：临终关怀的护理能使患者身体不适症状及心理的恐惧症状得到减轻。
4.2.1建立良好的护患关系：良好的护患关系是一切工作的基础。从一开始入院就建立起良好的护患关系有利于后期工作的开展。护士对患者的态度一定要亲切、热情，与患者真诚相待，视患者为亲人，认真对待每次治疗和护理，使患者愉快地度过生命最后的阶段[10]。营造出“以人为本，关爱生命；人性化护理、个性化服务”的护理模式。
4.2.2提供安宁、舒适的病房环境：病房环境尽量家庭化，环境优雅，空气清新，温度适宜，光线充足[11]。患者在家庭化的病房中可以平静的、有尊严的迎接死亡。同时家庭化的病房增加了亲属团聚的机会，减少了外界的干扰，为患者提供了自我肯定的场所[12]。
4.2.3疼痛的护理：疼痛是晚期癌症病人的主要症状之一，给病人带来了极大的痛苦，并加重癌症本身带给病人的精神心理上的负担，明显降低了病人的生存质量[13]。疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征。在癌症患者的自觉症状中，疼痛的发生率最高，WHO统计：全世界癌症患者伴有疼痛的比例为30～50%，晚期患者为60～90%[14]。临床实践证明，中医药联合三阶梯止痛法是治疗癌痛最有效的方法[15]，也可使用暗示疗法[16]、热敷、冷敷、按摩、针灸、音乐疗法[17]等非药物方法。基本要求是尽力控制患者的疼痛，不让患者在疼痛中死亡，这是人道主义日趋完善的重要体现。
4.2.4基础护理：大多数癌症患者表现为烦躁、焦虑不安，情绪低落。有研究[18]通过对60例癌症患者进行护理干预，表明提高基础护理质量可显著提高癌症患者的生活质量，缓解患者焦虑抑郁水平。因此，做好基础护理是对晚期癌症患者实行临终关怀的基本要求[19]。为病人提供舒适的治疗环境，保持病房安静，空气新鲜，温度适宜。24h监护，主要给予对症治疗。合理安排病人的饮食，注意食物的营养搭配，少量多餐，增进食欲。定时翻身，做好皮肤护理，避免发生褥疮。
4.2.5对家属的指导和关怀：当家属得知患者病情已经无法挽回，同时身体遭受巨大的痛苦时，精神上是个沉重的打击，如何平静地面对亲人即将到来的死亡和由此引起的应激性抑郁状态都需要护理人员的心理支持[20]。通过和家属的交流，增加家属与患者在病情平稳时的相伴和交流时间，并教会家属简单的护理知识，让家属充分发挥临终安慰的作用，尽可能的在患者去世前尽到家属的义务，得到心理安慰。
4.3为患者家属提供支持：癌症不仅威胁健康，而且医疗费用较高，大部分家庭难以承受精神和经济上的负担。家属因长时间照顾患者，身心疲惫，当患者的情况逐渐恶化时易产生灰心、失望。因此护士不但要有特别的爱心，尽量减轻患者的痛苦，还要为家属尽可能提供帮助，开导、劝慰他们，对他们表示同情和安慰，稳定情绪，如实告诉患者的病情，指导他们参与护理计划，让他们陪患者一起度过人生的最后时光。要做好临终者家属的思想工作，与病人家属建立相互依靠、相互合作的关系，鼓励家属宣泄情感，安慰家属面对现实，尽力提供生活建议和指导，同时，对家属进行适当的死亡教育。当家属得知病人失去康复希望时，除了做好家属的心理疏导外要做好病人的生活护理，为临终者提供心理、为临终者提供心理、生理关怀，减轻病人的疼痛也是对家属的关怀和安慰。可通过信件、电话等对丧主进行随访，帮助家属较好地适应生活。
5结语
临终患者是一个正在完成他全部生命过程中最后阶段的人，临终护理的重点将从治疗护理转向支持护理，从注意疾病的治愈转到维护患者身心舒适，最大限度地减轻临终者的心理和躯体的痛苦[21]。临终关怀是人类社会发展和文化变迁的产物。为癌症病人实施临终关怀，可以使临终病人安详地走过人生最后旅程。在实施晚期肿瘤病人临终护理中，应以提高生命质量为宗旨，满足病人生理及心理需要，维护病人的尊严，使病人安详舒适地离去；同时，对临终病人家属给予安慰和指导，进行适当的死亡教育，使其早日从悲伤中解脱。毋庸置疑，对临终病人的完善照护，是一种有百利而无一害的善举[22]。临终关怀护理是人性化的循证护理模式，是社会进步的体现，是临终者和家属期待的一种服务，也是人类文明的一个重要标志。护理人员在正确的死亡伦理和对临终患者的道德观的指导下，以高度的同情心和责任心，应用熟练地基础护理技术、专科护理技术和心理护理技术，因人而异，因病情而异采取不同的护理计划、措施，提高晚期肿瘤患者的生活质量。
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