邬晓倩（复旦大学附属华山医院南汇分院上海201300）
【中图分类号】R【文献标识码】【文章编号】1672-5085（2012）44-0322-01
慢性肾功能不全是发生在各种原因的慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位严重受损，缓慢出现的肾功能减退而至不可逆转的肾衰。【1】妊娠合并肾脏疾病在引起早产的危险因素中居妊娠内外科合并症早产率的首位，高达25%左右，主要是胎盘绒毛表面有大量纤维样物质沉着，阻碍了母胎间物质交换,胎盘功能减退,使胎儿处于一种恶劣环境中，这是早产及围产儿死亡率升高的主要原因。【2】该病病程长且愈后差，因此，加强此类患者的护理尤为重要。
1临床资料
1.1对象患者女，29岁。既往有肾性肾炎4年，十年前有紫癜病史，于2012年1月26日9点20分因“G1P0,孕30+4W,下腹胀12h，阴道流水半小时”入院。入院检查：脉搏84次/分，血压110/80mmHg,呼吸20次/分,体温36.8°C，神志清，精神可。产科情况：妊娠腹型，宫缩中，间隔2分钟，持续50秒，可及胎动，宫高：26cm,腹围：93cm,胎位:LMT,胎心：60-100次/分，估计胎儿体重：1000g。骨盆外测量正常范围。下肢浮肿（-）。阴道检查：先露面，宫口开全，S+2，羊水已破，羊水未见。辅助检查：12.1.21B超：双顶径74mm，胎盘Ⅰ级，羊水范围99mm，单胎头位。12.6外院检查：尿素：31.4umol/l；肌酐:407.2umol/l；HB:72g/l。入院后立即送产房抢救接生，于9点29分因“胎窘，早产”行会阴侧切术下自娩一男婴，重995g,评0′-0′，家属放弃抢救治疗，胎盘母面自行剥离，重约370g，有大面积缺损约8*10cm，有早剥面积为4*5cm，送病检。脐带长40cm，绕颈无，羊水少，Ⅲ°粘稠。宫口探查有残留胎盘组织，予清宫，清出组织约50g,产后复查B超。产时产后2h出血共计205ml,Bp110/80mmHg,U-F。辅助检查：1.26尿常规：镜检红细胞3+，隐血3+，蛋白2+；血常规：WBC13.9*109/l,HGB71g/l,N92.5%;肾功能，电解质：血糖9.2mmol/l,尿素氮：39.92mmol/l;肌酐：575umol/l,尿酸842umol/l，血钾4.5mmol/l，钠131mmol/l，氮99mmol/l。结合临床表现与辅助检查诊断：G1P1,孕30+4W,LMT,早产，慢性肾功能不全，高血压，中度贫血，FGR,围产儿死亡。
1.2治疗措施予以阿奇霉素抗感染及森铁能加入补液补充铁剂；促红素1万u皮下注射qd；开同4#tid口服；密切监测血压、出入量平衡，必要时予钙离子拮抗剂降压治疗；密切随访电解质、肾功能，必要时需急诊透析；自备芒硝外敷双乳，口服维生素B6退乳，继续观察产褥期病理生理变化。1.29产后第三天，患者查体无殊因“重度贫血”输血2u纠正贫血，输血毕无不适主诉。一般情况可，病人于1.30日出院。
2护理
2.1心理护理产妇刚刚失去自己的孩子，心里承受了巨大的打击，难免会出现失落、悔恨、焦虑、抑郁甚至绝望的心理反应。所以,作为护理人员应对其应给予更多的关心、照顾,鼓励她诉说心中的不悦，帮助产妇宣泄内心的情绪。各种检查和操作前向产妇及家属解释，提供指导，告知全过程及注意事项。产妇经历阵痛、分娩，体力和精力消耗巨大，产后需要有充分的休息和睡眠，过度的困乏直接影响产妇的情绪，产后是产妇精神状态最不稳定的时期，各类精神刺激都易激惹，【3】尤其是特殊产妇面对这类痛苦时更要创造安静、舒适的环境，尽量安排单间，减少人员的探视,采取必要的手段减轻和转移产妇注意力，比如适当的放些柔和的轻音乐，指导和鼓励家人的参与和支持，使产妇尽快恢复身心健康。
2.2饮食护理增加营养，与产妇讨论食谱及烹饪方法，尊重饮食嗜好，同时提出建议。合理饮食：主食以淀粉为主保证热量充足，蛋白质摄入以高生物价值的优质蛋白为主，应给予低盐低钾低蛋白优质蛋白质、高维生素、高热量饮食。限制植物蛋白的摄人，并适量补充必要氨基酸，对含钾很高的食物如鲜蘑菇、土豆、桔子、香蕉、果料等应避免食用。
2.3预防感染遵医嘱合理使用抗生素，预防二重感染。加强基础护理及生活护理。严格消毒隔离，执行无菌操作原则。病室每日开窗通风1-2次，保持空气新鲜，减少人员探视，预防呼吸道感染。加强口腔护理预防真菌感染。注意加强会阴护理，防止会阴伤口感染，消毒尿道口，肛门，留置导尿管定期送检尿常规，预防尿路感染。
2.4病情观察对产妇做好观察记录，有异常及时汇报医生，配合医生做好处理。观察产妇的生命体征，活动耐受力，双下肢水肿情况，恶露，宫底，退乳情况，阴道流血量，会阴伤口情况，尤其要注意尿量，记录24小时出入量，密切监测血压。
2.5慢性肾功能不全的护理一旦出现尿少，血压升高，要及时汇报医生，做相应的处理，同事要注意有关药物使用的不良反应，准确记录24小时出入量。
2.6贫血的护理严格遵守无菌操作原则进行输血，输液，控制输血与输液的量及速度，做好巡回观察有无不良反应的发生。注意保暖和个人卫生防止感染，观察贫血病情改善情况，注意心率，呼吸及血压，必要时给予吸氧。指导服用铁剂的注意事项，比如避免与牛奶，咖啡，茶同服，口服时使用吸管防止使牙齿染黑，消除黑便顾虑。注射铁剂时宜作深部注射，注意使用铁剂后的不良反应。
2.7乳房护理产妇不能哺乳，应尽早退奶。指导产妇用芒硝250克分别装于两个布袋内，敷于双侧乳房并包扎固定，湿硬后及时更换，并遵医嘱口服维生素B6退乳，经常保持乳房清洁、干燥，每天擦洗。
2.8健康宣教注意休息，加强营养，防止受凉，适当下床运动。尽量不去公共场所，减少感染机会。产后42天随访，定期肾病门诊随访，指导避孕措施，促进产后康复。
3小结
由于母体及胎儿代谢产物增加，同时妊娠对肾脏血液动力学的影响。慢性肾功能不全妊娠后肾功能损害明显加重，原有慢性肾功能不全可迅速发展至终末期肾功能衰竭。正因为妊娠与肾脏的关系密切，无论是肾脏病患者妊娠，还是妊娠时并发肾脏病变，都有其特殊性，加强产前检查、产前宣教和临床观察、监护、护理对孕妇安全度过妊娠期，分娩期，提高救治的质量，减少患者身心痛苦和提高生存质量都有不可忽视的意义。
参考文献
[1]叶任高，沈清瑞.主编.肾脏病诊断与治疗学[M].北京:人民卫生出版社，1994:516.
[2]滕宗荣，陈昕华，刘延，朱钟治.妊娠合并慢性重度肾功能衰竭成功分娩1例[J].中国现代医生，2007，45（1）:49-50.
[3]何凌云，郝岚，宋健.产后抑郁的心理护理[N]：http://xuelan.myrice.com/nursing/physolosy/1272320020325.htm.