射阳县人民医院换药室江苏盐城224000
摘要：目的：探讨分期换药护理与康复指导在下肢静脉溃疡患者中临床运用价值。方法：对我科2014年01月-2015年06月间，36例下肢静脉溃疡患者进行分期换药护理情况进行回顾性分析。结果：36例患者换药30-60d溃疡创面全部痊愈，33例患者痊愈后及时手术治疗，另3例因年龄大未予处理，随访6个月均无复发。结论：对患者基础疾病全面了解，并采取对应治疗与康复护理指导，同时，加强下肢溃疡创面分期评价，运用合适的各期换药护理方式，可有效的促进下肢溃疡创面的修复速度，值得临床推广与运用。
关键词：下肢静脉溃疡；创面护理；康复指导
下肢静脉性溃疡，俗称“老烂腿”，以脚踝上足靴区及踝部是最易发生，是下肢静脉疾病的常见临床表现。目前认为其主要发病原因为静脉血流异常引起的静脉高压，静脉溃疡的病理生理基础是下肢静脉高压，无论是静脉回流受阻或静脉倒流均可导致静脉高压[1,2]。因此，纠正下肢静脉血流动力学异常成为治疗静脉溃疡的关键问题。在临床实践中，我们发现下肢静脉性溃疡患者常常反复发作，溃疡久治不愈，严重影响患者的正常生活，特别是一些老年患者创面并发感染的，其治疗难度将更大，长期换药不愈，甚至失去信心，因此，一旦出现下肢静脉性溃疡的现象要及时进行换药，待创面痊愈后再进行手术治疗。2014年01月-2015年06月间，我科对36例下肢静脉溃疡患者进行分期换药护理与康复指导全部痊愈，现将有关情况汇报如下，旨在于与同道一起交流学习，为该疾病的换药护理进行前瞻性研究。
1资料与方法
1.1一般资料2014年01月-2015年06月我科收治36例下肢静脉溃疡换药患者，男性21例，女性15例，年龄在50-78岁之间，平均年龄为63.2±1.2岁，病程2-20年，平均病程10.5年，溃疡部位均在足靴区，双下肢6例，但下肢30例。创面最大直径在2-10之间，深度在2-3cm，无潜行。我们根据创面的大小、性质进行综合评价，制定分期换药的方法；同时，对各患者机体各生理指标进行系统的检测、评价及护理健康指导，并采取对症治疗，以促进创面的愈合。
2创面分期护理
2.1感染控制期创面护理：用生理盐水、双氧水或酸性氧化还原电位水进行对创面冲洗与消毒，再用敷料、镊子轻轻擦除少量松动的坏死组织，然后，康惠尔泡沫银离子敷料。覆盖敷料超出伤口边缘2-3cm，外加纱布2层胶布固定后用2层弹力绷带加压包扎，争取2周内控制感染。
2.2清创期护理：针对各患者创面情况，使清创与控制感染同步进行，采用水凝胶敷料促进伤口的自溶清创，并结合保守性锐器清创清除坏死组织。黑色焦痂处用刀片划“＋”或“＃”后，使用康惠尔清创胶外涂伤口5mm，外用康惠尔泡沫敷料覆盖，再用2层弹力绷带包扎。待渗液＞70%敷料时换药，经过1次换药后，创面转为50%红色新鲜肉芽组织＋30%黑色腐肉＋20%黄色腐肉，使用镊子轻轻刮除伤口周围脆弱组织，用刀片割除少量黑色组织，再持续自溶清创治疗[3]。
2.3修复增生期护理：经过上述两期的创面换药护理治疗，创面均有较大程度的缩小，多数患者新鲜肉芽组织生长较多，伤口中央出现上皮化，无异味，疼痛明显减轻或无疼痛，小腿肿胀消退，周围浸渍消失，周边开始上皮化，应用康乐保溃疡糊促进伤口生长，增强渗液吸收，黄色腐肉处用优格清创胶，外加康惠尔泡沫敷料，继续1层弹力绷带包扎。
2.4上皮化期护理：经过多次换药后，创面呈新鲜的肉芽组织，并有皮岛形成时，继续采用泡沫敷料覆盖，外层用弹力绷带包扎。
3康复指导与护理干预
3.1加强对患者下肢静脉溃疡的病因、病机及诱发因素的宣教，积极动员患者合理饮食，戒烟戒酒，避免血管刺激，限制辛辣油腻食物的的食用量，多食新鲜蔬菜、水果、谷物、蛋白质及富含维生素和微量元素丰富的食物。
3.2休息与运动。静脉曲张患者应减少行走以休息为主，坐位时双膝勿交叉过久，以免压迫腘窝静脉影响回流。卧床时抬高患肢30°-40°，以利静脉回流。行走时应使用弹力绷带及弹力袜，促进静脉回流。清晨起床前穿弹力袜、包扎弹力绷带或其他支持物，晚上卧床后拆除。原则：必须从脚趾、足跟到膝下为止，压迫整个小腿和足的浅静脉。血栓闭塞性脉管炎患者溃疡及坏死时不宜运动，运动将增加组织耗氧也可致血栓脱落造成栓塞[4]。
3.3心理护理。下肢静脉溃疡患者，由于其病程长，创面难以愈合，甚至反复发作，给患者精神上带来一定的压力和痛苦，容易出现抑郁、焦虑、烦躁等负性情绪，负性心理可刺激糖原异生，对抗胰岛素，使血糖升高，并破坏白细胞功能，影响伤口愈合。为此，护士鼓励患者倾诉，安慰与支持患者，并要求家属多关心、支持，使患者以良好心态配合治疗及护理。
3.4加强相关基础疾病的治疗。下肢静脉溃疡患者多数是年龄大、病程长的患者，这类患者也同样存在各种慢性基础性疾病，因此，在对患者进行创面换药的同时，也必须对基础性疾病的干预与治疗。特别是患有糖尿病的患者，加强血糖控制更是重点。也只有有效的控制血糖，才能促进创面的愈合[5]。
3.5营养支持。患者年龄大、基础性疾病多，伴有贫血和低蛋白血症，营养状况差等原因都有或多或少的存在，创面感染，创面基底及周边皮肤水肿，影响细胞间氧气及养分的传递，上述原因都可以影响创面的愈合。因此，为了增加机体抵抗力，必须补充营养，鼓励患者进食含蛋白质、维生素C丰富的食物，多食鸡蛋、牛奶、瘦肉及蔬菜、水果等，宜少量多餐。
3.6加强患者换药依从性的支持指导与宣教。下肢静脉溃疡患者，有时不能一个人来医院进行门诊换药，多需要家人陪护，同时，有些患者，年龄较大，对换药的时间，及注意事项不能有效的遵守，因此，我们护理人员必须加强对陪护人员的相关知识宣教，建立护理有效的信息沟通平台，保持患者及家属与我们电话畅通，或建立微信群，对遗漏换药患者及时通知或预约通知，对居家护理时出现一些问题都可以及时咨询，也有利我们及时解答，病友间也可以进行互动交流，以建立信心和相互共勉也有一定的促进作用。
3.7创面痊愈后手术治疗指导。对于创面完全恢复的患者，我们护理人员应积极主动推荐患者进行手术指导，唯有手术治疗，才能解决最根本的病因，才能有效的防止创面再次破溃、感染。
4结果
36例患者换药30-60d溃疡创面全部痊愈，33例患者痊愈后及时手术治疗，另3例因年龄大未予处理，随访6个月均无复发。
5讨论
下肢静脉溃疡的非手术治疗要点是消除感染、处理渗出液、避免药物性刺激、以抬高患肢为主的适当休息，用弹力绷带、弹力袜或其他有压迫作用的支持物。创面愈合后为手术做好准备。
在换药过程中，我们根据患者创面不同时期而采取不同的处理方式，以遵循病变组织向正常组织病理生理转归的步骤进行，采用康惠尔泡沫银离子敷料，该泡沫敷料（主要成分：亲水性聚氨脂)的基础上添加含银化合物，是高级水胶体及藻酸盐敷料，能提供湿性愈合环境，加快肉芽生长。添加藻酸钙盐的水胶体敷料，吸收渗出液性能优越，外层半透膜，防水透气，可预防二次污染。具有良好的弹性及自粘性，使用方便舒适，外层智能防透膜。对下肢溃疡具有较好的实用性。在创面换药过程中，我们也注重人性化管理的处理方式，对部分来院困难的患者，无需消毒液处理直接覆盖杀菌纱布包扎固定即可，减少了污染。间断来院换药可减轻患者每次来院的困难，指导患者家庭换药。
在换药护理过程中，我们体会到多数患者对我们的康复指导和精神鼓励还比较支持，愿意接受，特别是一些性格古怪、爱对子女发小脾气的老人，护理人员应倾注更多的爱心，与老人多交流、多沟通，努力洞察老人耍脾气的原因，并做好原因分析，并积极协调工作，对老人提出的不合理要求，我们要耐心向老人解释。如在对创面进行加压包扎的过程中，老人会对子女叫嚷不舒服，要求松绑。对子女的解释不与理解。此时，我们护理人员应在换药前及换药中要与老人进行详细沟通，说明加压包扎的目的、意义。本组中，我们遇到两位老人存在这样情况，我们检查末梢肢体皮肤颜色，判断血供情况，确定正常后，我们进行详细解释，老人接受我们的宣教。
总之，我们认为对下肢溃疡患者创面换药过程中，要对患者基础疾病全面了解，并采取对应治疗与康复护理指导，同时，加强下肢溃疡创面分期评价，运用合适的各期换药护理方式，可有效的促进下肢溃疡创面的修复速度，值得临床推广与运用。
参考文献：
[1]李观华.外科护理学[M].北京:科学出版社,2009.273.
[2]王深明,姚陈.慢性静脉性溃疡的研究现状与诊治策略[J].中国医学科学院学报,2007,29(1):5-8.
[3]贾静,仇晓溪,吴晓苏.造口治疗师在慢性伤口处理过程中疼痛管理探讨[J],中国实用护理杂志，2010,24(8)2218.
[4]王瑞铭,王淑华,柳雅君.下肢静脉溃疡杀菌纱布换药护理体会[J].武警医学院学报,2012,21(1):62-63.
[5]林雪飞,吴玉琴.新型敷料用于1例老年患者下肢静脉溃疡换药的护理[J].护理与康复,2012,11(4):339-340.