(湘潭市第一人民医院湘潭411100)
摘要：目的评价PFNA内固定术与人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折患者的临床疗效。方法选取2016年8月至2017年12月我科收治的70例高龄股骨粗隆间骨折患者，36例行PFNA内固定(PFNA组)，34例行远端固定型的人工股骨双动头置换术(FHR组)。比较两组病例手术时间，术中失血量，术后3月,6月及12月Harris评分。结果PFNA组与人工股骨头置换组相比手术时间明显更短，有统计学差异(P<0.05)。PFNA组与人工股骨头置换组相比术中失血量更少，有统计学差异(P<0.05)。术后3月及6月人工股骨头置换组的Harris评分较PFNA组更高，有统计学差异(P<0.05);术后12月人工股骨头置换组和PFNA组无明显统计学差异(P>0.05)。结论人工股骨头置换术与PFNA内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折患者均可获得良好疗效。人工股骨头置换术更能较早提高股骨粗隆间骨折患者近期疗效，提早下地活动减少并发症发生。
关键词：股骨粗隆间骨折；PFNA；人工股骨头置换术
随着老年化社会的逐渐加剧，老年髋部骨折发病率逐年增加。大约90%的粗隆间骨折发生在65岁以上[1]，其中女性患者约占2/3。大部分高龄粗隆间骨折的病人合并有骨质疏松症[2]，故多为低能量损伤。且该类患者多伴多种基础疾病，较高的死亡率并易导致严重的关节功能障碍[3]及并发症；对此类患者应该尽早手术减轻疼痛，降低并发症，尽可能提高及恢复生活质量[4]。目前主要治疗方案主要为内固定及关节置换术，本研究主要比较研究股骨近端髓内钉(PFNA)和人工股骨头置换术（FemoralHeadReplacement）治疗高龄股骨粗隆间骨折的相关临床疗效。
1.资料与方法
1.1一般资料。
选取2016年8月至2017年12月我科收治的70例高龄股骨粗隆间骨折患者作为研究对象。所有患者均完善X光及三维CT确诊为股骨粗隆间骨折。纳入标准：1.实际年龄均需大于75岁；2.股骨粗隆间骨折按照据改良Evans分型Ⅲ度以上；3.术前均反复告知手术风险并签署手术知情同意书及定期随访协议书。排除标准：1、伤前存在髋部疾患或者其他影响下肢肌力功能的疾病患者；2、术前存在腰椎疾患影响行走能力者；3、研究相关临床资料缺失者；4.陈旧性及多发性骨折；5.存在手术禁忌证者。
1.2方法。
PFNA内固定组：：麻醉成功后，患者取仰卧位，健侧肢体自然屈髋屈膝外展并固定。患侧臀下垫高，肢体远端固定于牵引床，闭合牵引复位。C臂透视见骨折端复位满意后，消毒、铺巾，贴手术膜隔离手术区。以股骨大粗隆顶点为标志向上做纵切口，由大粗隆顶点或稍偏外开口后置入导针后证实导针位于髓腔内，且开口位置良好，钻孔后置入主钉。调整主钉置入的深度，确保螺旋刀片的槽孔在侧位片上处于股骨头中央水平，正位片位于股骨颈中下1/3。连接导向器后置入股骨颈导针，并使导针位于股骨颈的中下部，深度达关节面下5-10mm。测深后打开外侧皮质，顺导针轻轻打入适合长度的螺旋刀片，在远端瞄准器辅助下置入1枚交锁螺钉，安装尾帽，逐层闭合切口。
人工股骨头置换术组FHR组)：麻醉满意后，取健侧卧位，术区常规消毒铺巾，前后挡板固定耻骨联合及骶骨，贴手术膜隔离手术区。以股骨大粗隆体表标志为中心，取髋关节后外侧入路，刀片切开皮肤、皮下，电刀切开并钝性分离臀大肌，并部分切开髂胫束，以了解粗隆部骨折移位情况。于大转子附着点切断梨状肌及上下孖肌等短外旋肌群，显露患髋关节。于小粗隆上约1cm处行截骨，取出股骨头并部分切除圆韧带。点状复位钳复位临时固定劈裂的大粗隆。盒刀开口后按15度前倾角开髓后由小号锉依次扩大髓腔。选择相应合适的瓦格纳型远端固定型股骨柄假体置入，根据测量股骨头大小及估计下肢长度选择合适大小的人工股骨双动头。用钢丝张力带固定大小粗隆，检查稳定性良好，臀中肌张力可。屈膝屈髋90度位并内旋内旋40度或者后伸外旋30度检查有无髋关节脱位征象后。依次缝合关节囊，大粗隆处钻孔重建短外旋肌群，逐层关闭切口。
1.3围手术期处理及随访.
所有病例术前及术后14天低分子肝素500IU皮下注射Qd抗凝，利伐沙班10mg口服Qd三周。均术后48小时拔除引流管。两组患者术偶均48小时预防感染。所有患者术后6天均于床上行肌力锻炼。关节置换术组术后7天逐渐下地肢体负重活动。PFNA内固定组术后7天逐渐下地不负重锻炼。
1.4观察指标。
术中按照麻醉记录单统计手术时间(从消毒铺单完成至关闭伤口)。术中出血量根据麻醉记录如实记录。术后3月、6月及12月采用Harris功能评分[5]进行髋关节功能评估，满分100分(其中疼痛44分、功能47分、畸形4分、关节活动5分)。得分：90~100分为优；80~89分为良：70~79分为中；<70分为差。
1.5统计方法
用SPSS13.0统计软件包进行统计分析。所有数据资料以均数±标准差(x±s)表示,两两比较采用LSD-t检验，α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果。
PFNA组与FHR组(股骨头置换组)相比手术时间明显更短，有统计学差异(P<0.05)。PFNA组与FHR组(股骨头置换组)相比术中失血量更少，有统计学差异(P<0.05)。术后3月及6月FHR组(股骨头置换组)的Harris评分较PFNA组更高，有统计学差异(P<0.05);术后12月FHR组(股骨头置换组)和PFNA组无明显统计学差异(P>0.05)。
3.讨论。
股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折，是临床髋部骨折中常见类型。对于高龄股骨粗隆间骨折患者来说，由于多合并各种内科疾病，且常伴有严重的骨质疏松等均增加了治疗风险。但保守治疗需要长期卧床，容易出血肺部感染/深静脉血栓。骨折移位加重，髋内翻，肢体短缩及畸形等并发症，从而不能获得良好髋关节功能，故现在随着医疗常识的普及，患者对生活质量要求的提高以及临床医学的进一步发展和现代内固定器材的引入，手术逐渐成为治疗方案的首选[6]。多数国内外学者主张在无明显手术禁忌时，手术治疗能尽早恢复患者的术后活动能力，显著降低病死率
股骨粗隆间骨折内固定主要为髓外固定及髓内固定。髓外固定以?角钢板，滑动加压螺钉钢板，近端锁定钢板为主。髓内固定以Gamma钉，PFN，InterTan，PFNA等为主。PFNA螺旋刀片的螺旋线半径由远端向近端逐渐增大，配合其可旋转的动态加压设计，以提供足够的锚合力，用于骨质疏松严重患者可以取得良好把持效果。头钉尾端其钉身截面为橄榄形，既可以实现有限滑动，还可以提供抗旋转功能。展现了较传统髓内钉良好的生物力学优势，据报道股骨粗隆间骨折固定术后1年愈合率约90%[7]，目前已成为治疗股骨粗隆间骨折的主要方式[8]。但内固定术后仍不可实现最早期下床活动和开展功能康复锻炼，存在一定内固定失效，甚至需要翻修治疗。
因为高龄股骨粗隆间骨折患者多合并较多基础疾病，卧床休息并发症较高，逐渐要求快速康复及下地活动，人工股骨头置换不失为另一种有效的治疗手段，逐渐应用临床获得良好疗效及治疗满意度。在一定意义上，人工关节置换术更有效地迅速缓解疼痛，早期下地及负重，恢复行走功能，且无须二次手术取出内固定物，缩短住院日，可有效地降低卧床并发症，加速康复进程，从而提高生活质量，减轻家庭护理负担。人工股骨头置换亦有一定关节脱位，假体松动等风险。本研究表明高龄股骨粗隆间骨折患者行PFNA及人工股骨头置换术均可获得较好疗效。PFNA内固定术在减少手术时间及手术失血方面更具优势；人工股骨头置换术在早期功能恢复方面更具明显优势。
总体来说对于高龄股骨粗隆间骨折患者要获得良好疗效需因病施治，建议对于近期未住院史，骨质条件相对较好，基础疾病稳定患者及伤前活动量相对较大可选择PFNA内固定术；对于近期多次住院，基础疾病短期内加重，严重骨质疏松及平时活动量较小患者建议首先人工股骨头置换术。
参考文献
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