白晓平郭向东（包头市肿瘤医院放疗科内蒙古包头014025）
【中图分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）36-0425-03
宫颈癌是最常见的恶性肿瘤之一,对妇女健康构成严重威胁。放射治疗在宫颈癌的治疗中具有重要地位，但传统放射治疗副反应较大。调强放射治疗(IMRT)是宫颈癌放疗的新手段，本文就对其优势和问题做一综述。
1IMRT的主要特点和优势
1.1IMRT的主要特点传统放疗的主要缺点是不能把放射线局限在肿瘤区内,照射增益比较低,单次照射剂量不高,对肿瘤局部控制能力差。在有些情况下,肿瘤靶区本身包含敏感的正常组织,采用传统放疗难以达到理想的剂量分布。IMRT属于精确放疗范畴,是集临床放疗学、医学影像图像处理技术、计算技术、加速器工程技术等为一体的治疗手段,是放疗技术进步的里程碑之一。IMRT通过调整多个照射野内的强度分布,得到高度适形的靶区三维剂量分布,从而可在不增加甚至减少周围正常组织受照剂量前提下,达到增加靶区剂量,提高治疗增益比的目的。强度可调的适形放疗过程采用逆向计划系统,首先由医生根据射野内肿瘤的形态和性质给出处方剂量,这个处方剂量包括肿瘤的照射剂量和敏感组织的限制剂量,然后根据肿瘤和敏感组织位置、组织不均匀性、射野数目等因素由计算机经反复迭代运算得出每个射野的最佳射束强度分布,使得实际在体内形成的空间剂量分布与医生的处方剂量最接近。
1.2IMRT在宫颈癌治疗中的优势
1.2.1降低正常组织受照剂量宫颈癌放疗范围常需包括整个盆腔、阴道残端和盆腔淋巴结引流区。盆腔淋巴结放疗的照射野中包含了大容积的小肠,可能产生显著的急、慢性副反应。子宫切除术后肠管进入骼淋巴引流区与阴道残端上方之间的区域,使得子宫切除术后的患者与有完整子宫和宫颈的患者相比,小肠的受照体积更大。随机试验表明术后放疗患者比单纯手术患者的副反应大。许多研究都表明,放射剂量和疾病控制率之间有密切联系,然而对于宫颈癌术后有高危复发可能的患者很少使用超过50-55Gy的剂量,因为严重的小肠和膀胱并发症极大限制了传统放疗技术的实施,即使使用＜45-55Gy的剂量,严重的小肠晚期并发症仍然很高，应用IMRT,在照射25次、剂量≤45Gy时,与传统放疗技术比较,显著降低了小肠、膀胱和直肠的受照剂量。有研究表明腹部照射野在宫颈癌全盆腔照射野中采用俯卧位能降低小肠的受照剂量,而且这个剂量的降低以IMRT技术的应用为基础,提示在IMRT中采用俯卧位可以显著减少小肠受量。Mundt等对40例接受IM-WPRT治疗与35例接受传统WPRT的宫颈癌患者的急性肠道毒性反应的发生率进行了对比研究。其传统4个野WPRT和7个野及9个野IM-WPRT计划的处方剂量均为45Gy,分次剂量1.8Gy/d。治疗中,将急性肠道反应分为4个等级（0级：无；1级：轻微,无需治疗；2级：中度,需药物治疗；3级：重度,需药物治疗并中断或停止放疗）。其结果发现接受IM-WPRT的患者,平均98.1%的PTV受量达到处方剂量,PTV中受量为110%和115%处方剂量的区域分别占9.8和0.2%,且IM-WPRT无患者发生3级毒性反应,2级毒性反应的发生率为60%,对照组为90%,两组患者不需止泻治疗的比例分别为75%和34%。随后Mundt等对比分析了36例接受IM-WPRT治疗患者与30例接受传统WPRT治疗患者远期消化道并发症的发生率。其结果表明,两组患者慢性胃肠道反应发生率分别为11.1%和50.0%，接受IM-WPRT治疗患者的1、2、3级肠道毒性反应发生率分别为8.3%、2.8%和0%,WPRT组则分别达到30.0%、16.7%和3.3%。
1.2.2增加肿瘤靶区治疗剂量研究表明宫颈癌子宫切除术后尽管进行放疗,仍可能发生盆腔复发。研究数据显示对于宫颈癌或者宫体癌有高危因素者,采用＞45-50Gy剂量放疗可能有助于控制亚临床病灶的进展。然而,消化道和泌尿系并发症会限制术后放疗盆腔受照剂量的增加。IMRT技术的应用使给予肿瘤较高照射剂量同时保护正常组织成为可能。Warren等给予10例宫颈癌术后患者全盆腔放疗剂量分别为45Gy分25次、50.4Gy分28次和54Gy分30次,然后比较了使用IMRT治疗和常规放疗时小肠、直肠和膀胧的剂量—体积关系（DVH）。其结果表明小肠平均受照体积传统放疗45Gy4次后的为440cm3、50.4Gy4次后的为505cm3,IMRT50.4Gy后的为296cm3、54Gy的为360cm3。与传统放疗45Gy分4次的计划比较,IMRT计划中小肠接受≥45Gy的体积分别减少了33%（IMRT50.4Gy）和18%（IMRT54Gy）；与传统放疗50.4Gy分4次后计划比较,IMRT计划中小肠接受≥45Gy的体积分别减少了41%（IMRT50.4Gy）和29%（IMRT54Gy）。然而,当给予≥50Gy照射剂量时,小肠受照体积在IMRT计划中比45Gy分4次计划中稍微增大；当给予45-50Gy照射剂量时,小肠受照体积在IMRT计划中比50.4Gy分4次计划中小；当给予≥55Gy照射剂量时,小肠受照体积在IMRT计划中比50.4Gy分4次计划中稍微增大。同样在直肠、膀胱的DVH（剂量体积直方图）中也有类似结果。以上说明,给予中等剂量45-50Gy时,应用IMRT计划使正常组织受照体积显著减少,但当剂量增至≥55Gy时,应用IMRT计划,处方剂量稍有增加,正常组织受照体积都会显著增大。该作者的研究证实了对于子宫切除术后应用IMRT行全盆腔照射时剂量增加到54Gy的理论上的可行性,并且证实IMRT计划比传统计划更能减少正常组织受损的风险,但没有证实这个剂量可以作为IMRT的常规剂量。常规实施IMRT技术仍要谨慎。对于初次放疗采用传统扩大野放疗的PALN复发转移患者,必须用低剂量放疗以保护脊髓和双侧肾,但削弱了姑息治疗的效果,所以初次放疗更加有必要采用PALN-IMRT治疗技术,以提高照射靶区剂量,同时保护正常组织。
2IMRT在宫颈癌临床治疗中面临的问题
2.1IMRT计划CTV和PTV的确定治疗边界的确定要充分考虑到内部器官的运动和肿瘤治疗过程中的消退。Ahmed等报道原发肿瘤CTV应包括肿瘤原发病灶,淋巴结CTV应包括所有病理肿大淋巴结。原发肿瘤临床靶体积包括原发肿瘤CTV、整个子宫、子宫旁组织和阴道上1/3,淋巴结CTV包括淋巴结CTV和非区域淋巴结。研究表明与传统放疗和常规适形放疗比较,在IMRT治疗中原发肿瘤CTV周围外扩15mm边界,淋巴结CTV周围外扩10mm，将对周围重要器官产生更全面的保护作用。另有研究认为通过在盆腔血管周围放置固定的标记来确定CTV区域,这种方法在CTV中包括了大部分重要的淋巴结,更包括了容易隐匿病灶的器官。放疗边界包括血管和血管周围软组织,而不包括邻近的低危组织。因为如果包括低危组织,将使肿瘤计划靶体积的边界扩大,减少病灶遗漏的几率。同时也降低了对重要器官的保护作用,而且对于正常组织来说,PTV边界有很小的增加,IMRT都会产生很大的变化。进一步强调了缩小不必要扩展的靶区有重要意义。
2.2IMRT对定位和摆位误差的要求在投照技术上，IMRT比常规放疗在体位固定和摆位方面要求有更高的精确度。如果患者的CT或MR扫描、靶区和敏感组织确定、逆向计划系统、治疗计划和照射野验证等都很理想,但投照摆位不精确、对患者体位重复固定的措施不理想、加速器的质量保证措施执行不严等,都将导致靶区“适形调强”的失败。正常器官和肿瘤的立体影像是在瞬间由CT或MR摄取,而肿瘤在体内的相对位置却随生理活动而运动,且适形放疗的高剂量区紧扣肿瘤。因而在定位及每次放疗中,必须准确的重复定位时的体位,要求位置的误差体部＜5mm,头部＜2mm。
2.3腹盆腔器官生理运动对IMRT的影响IM-WPRT治疗靶区的剂量梯度陡峭,器官微小的运动都可能导致肿瘤靶区剂量不足和周围重要的正常组织的过量照射。Huh等比较了66例接受IM-WPRT治疗的宫颈癌患者,给MVX线DT50.4-55.8Gy,治疗4周后子宫位置的变化情况。其从宫颈外口到子宫峡部的距离+子宫峡部到子宫底的距离变化的平均值在小肿瘤中变化了8.0mm,在大肿瘤中变化了17.9mm;在44例子宫前屈位的患者中5例变成后屈位;12例在子宫各个角度变化都超过了30°;在60岁以下的患者中,宫颈管的矢状径与垂直径的交角变化有统计学意义。以上结果说明在IM-WPRT中应该考虑到子宫位置的变化,尤其是60岁以下和肿瘤直径＞4cm的患者。Buchali等比较了妇科恶性肿瘤患者放疗过程中膀胱、直肠空虚和膀胱、直肠充盈时子宫位置的变化,结果表明膀胱和直肠体积的变化使子宫在前后和上下方向平均改变4mm和7mm,建议增加CTV和PTV之间的边距。
3IMRT的临床疗效
IMRT在宫颈癌放射治疗中具有其独特的优势,主要体现在降低正常组织受照剂量,更好地保护正常组织和增加肿瘤靶区治疗剂量,提高局部肿瘤的控制率,减少消化道、泌尿系和骨髓的毒性反应，对周围敏感器官可获得有效的保护,减少临近OAR的放射性损伤,与常规放疗相比,毒副反应明显减小。但本研究随访时间较短,病例数较少,能否提高远期疗效尚需扩大病例数进一步观察。
4结语
IMRT在宫颈癌放疗中具有其独特的优势,主要体现在降低正常组织受照剂量,更好地保护正常组织和增加肿瘤靶区治疗剂量等方面。目前IMRT还存在着各种问题和困难,在今后的工作中如何减少这些不确定性,很大程度上决定着IMRT及其潜势的发展,相信在不远的将来,IMRT在宫颈癌的放疗中将会不断完善并在临床进一步推广。
参考文献
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