李雪杰（辽宁省铁岭市中医医院检验科辽宁铁岭112000）
【中图分类号】R542.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）29-0174-02
【关键词】心内膜炎血培养布氏杆菌
1病例资料
患者，男性，52岁，于2007年8月7日来我院急诊就诊，缘于一年前周身不适感，当地医院用药有所缓解（用药不详），未经诊治，时好时坏反复发作。三个月前出现劳累后心悸，胸闷，呼吸困难，夜间不能平卧，偶有咳嗽，咳少量白痰，十余天前劳动时晕厥一次，约五分钟，自行苏醒。病来自觉尿少，食欲差。经急诊彩超查主动脉脱垂入住我院心脏外科。入院后查体：体温36.5℃，脉搏125次/分，呼吸20次/分，血压111/54mmHg.唇无发绀，双侧颈静脉怒张，胸部对称，心前区无震颤，叩诊心界略向左下扩大，与胸骨右缘II肋间可闻及III级双期杂音，双肺布满干湿罗音，腹软，肝脏位于右肋弓下缘处5cm，脾未及，双腕以下及双踝以下指凹陷性水肿，右前臂可触及结节，质硬固定大小约3×4cm,可触及水冲脉。心脏彩超示：主动脉瓣破坏，动脉瓣赘生物，主动脉瓣脱垂，重度关闭不全,符合感染性心内膜炎改变；肺动脉高压（中度）；下腔静脉瓣残留；心包少量积液；静息状态下左室整体收缩功能正常。胸CT示：双肺多发炎症；双侧胸腔积液，双叶间裂少量积液，心包积液；纵隔淋巴结稍大。化验检查：白细胞12×109/L中性0.89。肝功能白蛋白31.0g/L其他正常。凝血像检查D-二聚体635（0-252）其他项正常，肌钙蛋白I0.56（<0.04）。离子，血糖，肝炎病毒，梅毒艾滋病，冷凝集等检查正常。入院诊断:感染性心内膜炎，主动脉瓣脱垂，肺动脉高压，心功能Ⅳ级，双肺炎症，左侧胸腔积液。治疗计划①完善检查②强心利尿及抗菌药③栓子随时有脱落并导致各种重要器官脏器血管栓塞可能并导致患者死亡的可能向患者家属交待病情④择期手术治疗。
血细菌培养：我室用美国BD公司生产的BACTEC9120全自动血培养仪。BACTECTMplus+Aerobic/F(树脂需养瓶)68h阳性报警转种血平板，中国兰平板。48h中国兰平板未长，血平板长针尖状，凸起，湿润，灰白色半透明，不溶血，革兰氏染色为革兰氏阴性小球杆菌，分散，细小沙粒状，染色弱。疑布氏杆菌为避免实验室污染立即转入生物安全柜中鉴定。转种M-H培养基，淋菌培养基48h长针尖状，灰白色小菌落。SS，麦康凯培养基均未生长。生化反应：氧化酶阳性，触酶阳性，KOH拉丝弱阳性，硝酸盐还原阳性，尿素十分钟就见分解，硫化氢阴性。VITEK2鉴定为马耳他布鲁氏菌,及时与临床医生勾通，追问病史该患是农民，接触羊，马，有禽类喂养史。一年前全身不适，有关节疼痛史，体重减轻，食欲不振，自诉不发烧，医院检查偶有低烧体温波动在36.5-38.1℃之间。皮下有肿物。建议抽血送CDC特异性抗体检测。结果为1：400（≥100++为阳性）。在前面诊断基础上补充布氏杆菌感染。处置：美满霉素200mg/d，利福平600-900mg/d.连用45天必要加左氧氟沙星。暂保守治疗6周后择期手术。后该患要求退院不治。随访出院后死亡。
2讨论
本例患者是以心脏瓣膜脱垂入住我院心外科病房的，血培养出布氏杆菌，又补充诊断为布氏杆菌感染。布氏杆菌是胞内寄生菌，当布鲁氏菌病处于亚急性期时与结核病难以区别且感染后的免疫反应常常是导致肉芽肿形成。临床上多有发热，发冷，体弱不适，全身疼痛和多汗，头痛，体重减轻，食欲不振，常见热型为间歇热，此外包括肝损伤，血液和骨骼受损，关节受损，神经系统受损等，心脏受损虽不常见，一旦受累后果严重[1-5]（心内膜炎）。该患由于早期未及时和系统的诊断治疗，至长达一年病程，进而并发心内膜炎，心脏瓣膜脱垂，及肺内感染等，本患实属罕见危重的一例。
确诊无误的布鲁氏菌病诊断就是分离培养到布鲁氏菌。临床微生物室对血细菌培养中布氏杆菌进行快速准确的鉴定会给临床提供及时的诊断和治疗依据。布氏杆菌初步鉴定方法为①血细菌培养需氧瓶报警，阳性报警时间长，本患68h阳性报警在布氏杆菌培养中是较早的，多数阳性报警时间在80-130h之间，甚至更长（我室用的是BACTEC9120全自动血培养仪）。②转种血平板48h才见针尖状灰白色菌落。③涂片革兰氏染色为革兰氏阴性分散细小沙粒状球杆菌，着色弱。④尿素酶快速分解一般五分钟至一小时内便分解。若符合以上四点则布氏杆菌可能性很大。便与临床勾通结合临床症状，询问病史将信息提供给临床。并作进一步生化反应鉴定。(可抽血送交CDC进行血清学凝集）。
本例提醒未经及时诊治布病而至后果严重。应早期诊断，早期治疗。由于布氏杆菌为严格的细胞内寄生细菌，治疗要有一个长期联合，足量用药过程才能彻底清除细菌。因此，血细菌培养对布氏杆菌的诊断和治疗起着极其重要的作用。尤其对临床症状不典型的患者做血培养可减少误诊率。目前虽然无布病大流行，但偶有散发，并有上升趋势由于传播途径改变，有的病人可没有牛羊等接触史，伴随饮食结够改变，进食牛羊肉方式不当及饮用未经消毒的牛羊奶也是传播途径之一，应予重视[6]。当临床证状不典型时，与许多疾病症状相似：如结核，类风湿性关节炎，伤寒，上感等。临床表现多样容易误诊。因此临床医生应提高对布病的认识，减少误诊。当然认真，细心，负责任的微生物检验人员总会给临床提供非常有价値的信息。
参考文献
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[6]潘孝章，布鲁菌病.陈灏珠，主编.实用内科学.第11版，北京：人民卫生出版社，2002，458-462.