（滨州医学院附属医院关节外科山东滨州256600）
【摘要】关节镜下前交叉韧带(anteriorcruciateligament,ACL)重建术是治疗前交叉韧带断裂首选手术方式，已被广泛接受并取得了良好的疗效。虽然ACL重建术在过去几十年里有了很大发展，技术不断成熟完善，但在许多方面仍存在争议，比如手术时机、移植物的选择、移植物的固定方法、手术技巧、术后的康复和治疗等。
【关键词】前交叉韧带重建；移植；固定装置；肌腱
【中图分类号】R687.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）06-0087-03
Theresearchprogressofanteriorcruciateligamentreconstruction
【Abstract】Underarthroscopicanteriorcruciateligamentreconstructionisthefirstchoicefortreatmentofanteriorcruciateligamentreputureoperationmethod.Ithasbeenwidelyacceptedandhasobtainedgoodcurativeeffect.Althoughthereconstructionofanteriorcruciateligamenthasmadegreatdevelopmentsinthepastfewdecade,andthetechnologycontinuestomatureandperfect,itstillremainscontroversialinmanyaspects,suchasthechoiceofoperationtime,graftfixationmethods,surgicaltechnique,postoperativerehabilitionandtreatment,etc.
【KeyWords】Anteriorcruciateligamentreconstruction;Transplant;Fixtures;Tendons;Rehabilitation
1.ACL的解剖和功能
ACL属于关节内滑膜外结构，表面有滑膜覆盖，所以ACL断裂后滑膜血运损伤，无法自行愈合。ACL股骨起始部位于股骨外侧髁的内侧壁，呈椭圆形，止于胫骨髁间隆起的前外侧区，呈扇形展开。ACL分前内侧束（AM束）和后外侧束(PL束)，AM束的张力在膝关节处于45°～60°时达到最高点，并在整个活动范围内处于紧张状态；PL束在膝关节完全伸直时张力最高，在屈曲时转为松弛。ACL的生物力学功能主要是限制胫骨前移，同时也是对抗胫骨旋转和内外翻应力的次级限制结构，股骨-ACL-胫骨复合体的极限张力载荷（ultimatetensileload）为（2160±157）N，刚度（stiffness）为（242±28）N/mm，能够承受约20%的应变，超过该值后可发生断裂。
2.手术时机
目前对于理想的手术时机尚未达到共识，急性伤后过早手术或陈旧性ACL重建术都会引起并发症。ACL损伤后3周内行重建手术会增加关节纤维化的可能。Shelbourne等[1]在他们研究的169个年轻运动员里，发现患者ACL受伤的7天内执行手术的比推迟了3周甚至更久的病人更容易发生关节纤维化；并且发现，在1～3周内行ACL重建术采取加速康复计划会降低关节纤维化的发生率。Almekinders等[2]报道了在损伤后1个月内行ACL重建术病例，早期膝关节活动度不如1个月后行重建手术者，但是两者术后长期的膝关节ROM没有区别，晚期行手术者易引起半月板及骨软骨损伤，晚期会引起骨关节炎。
3.移植物的选择
最常用的移植物包括：自体移植、同种异体移植物、人工合成韧带。Maletis等[3]发现同种异体骨-髌腱-骨（bone-patellartendon-bone,B-PT-B或BTB）移植物发生翻修的概率是自体BTB移植物的3.02倍。自体腘绳肌肌腱移植物发生翻修的概率是自体BTB移植物的1.82倍。
ACL重建术早期翻修的危险因素包括同种异体移植物、腘绳肌肌腱移植和年轻人。Shaerf等[4]在研究中记录各种常用的移植物的优缺点，BTB移植会引起供区并发症，但是会获得良好的稳定性和高水平的运动。腘绳肌肌腱移植物有很高的性价比，预后更好，并且供区并发症也少，但是骨隧道更容易扩大，发生翻修的可能性高。这两种自体移植物在大部分病人中易于取材，并且没有其他的额外费用，但是对于术后功能恢复要求更高；同种异体移植物传播疾病可能性高，但是在自体移植物缺乏的情况下可选。同种异体有利于避免取腱部位的并发症，但是术后恢复运动会比较缓慢；人工韧带也具备这些优点，比如没有取腱部位的并发症，移植手术不会影响髌骨还有腘绳肌，并且缩短了手术时间，尤其适用于翻修手术，其主要缺点是费用高、移植失败率高和滑膜炎等并发症。因此，移植物选择主要由病人的具体情况和术者临床评估决定。
4.固定物的选择
固定设备：根据固定于移植物的关系可将固定方式分为直接固定和间接固定。直接固定方式包括嵌卡固定、挤压固定（interferencescrew）、U型钉（staple）、螺钉于垫圈（wssher）和横穿钉（cross-pin）；间接固定方式包括带有环状聚酯带的微型翻转钢板和纽扣等。另外，根据固定于骨隧道的关系，分为隧道内口固定（aperturefixation）、隧道内固定和隧道外固定（包括悬吊固定，suspensoryfixation）。因此可分为关节外直接固定、关节外间接固定、关节内直接、在关节线水平固定。根据固定位置分为股骨端固定和胫骨端固定。这些设备的主要目的是提供一个安全稳固的固定方式，这样以来移植物能够在骨隧道里固定愈合。对早期关节活动度练习以及负重也有帮助，因此，早起恢复运动不会引起任何的固定强度的降低。而固定装置的选择主要取决于外科医生，Hakimi等[5]发现在英国，腘绳肌肌腱股骨固定79％用悬吊固定，18％采用挤压螺钉。使用悬吊固定的，EndoButton最为常用（48％），还有TransFix（26％），RigidFix（19％）（DePuySynthes,Warsaw,Indiana）。胫骨固定最常用的方法是挤压螺钉（57％），剩下的有Intrafix（30％）（DePuySynthes,Warsaw,Indiana）。对于BTB移植，最重要的胫骨固定是挤压螺钉（66％），其次是悬吊固定（34％）。Mahnik等[6]研究发现，股骨固定最常用的是悬吊固定法（62%），其次是横穿钉（33%）还有生物可降解的挤压螺钉（5%）。生物可降解挤压螺钉作为胫骨侧的主要固定方法（97%）。
外科医生应该为从病人的自身情况和重建手术的经验上为ACL重建选择理想的固定方式。挤压螺钉或可吸收生物或金属的材料常用于BTB移植股骨隧道的固定物，而腘绳肌肌腱移植物的固定，EndoButtons最为常用。EndoButtons会引起隧道扩大，因为相关的移植物会微运动到骨隧道内。
挤压螺钉材料由传统的金属转变为现在的可吸收螺钉。Ma等[7]发现临床上金属和可吸收螺钉并没有区别。两者都会有明显的隧道扩大，尤其多见于股骨侧。他们还发现术后两年到四年内可吸收螺钉没有退化迹象。
目前用于ACL重建的新设备较少，EndoTunnelDevice?(ETD)(ProInd,Cotia,S?oPaulo,Brazil,)是一种由Guglielmetti等[8]提出的新型股骨固定的皮质骨悬吊固定。其在经胫骨隧道进行股骨隧道定位技术简单，但是会引起术后并发症。这种装置的优缺点只是理论性的，因为目前还没有关于其他设备和它的对比研究。Calas等[9]描述了CageForOne(CFO)(Sacimex,Aix-en-Provence,France)系统，保护股薄肌，只由四股半腱肌编制。在股骨和胫骨隧道里通过polyetheretherketone(PEEK)笼子用聚对苯二甲酸乙二醇酯胶带间接得到修复。保留股薄肌肌腱，保持膝关节弯曲力量和旋转稳定性。他们总结出用这种方法能立即稳固移植物，非负重康复锻炼能在术后早期进行。目前首选的固定方法是插入骨挤压螺钉。像ETD和CFO等新的固定方法，需要更进一步的研究和临床应用。
5.手术技术
5.1经胫骨隧道创建股骨隧道和经前内侧入路定位的对比
两种手术方式最主要区别在股骨隧道的建立，下面简单介绍胫骨和股骨隧道建立的方法。
5.1.1胫骨隧道的建立患者屈膝90°，再使用射频汽化刀头压住ACL残段印迹前方，将膝关节过伸，若存在偏差，那么髁间窝解剖形态会挤压推移刀头至空间最大的髁间窝顶部，标记位置，满意后调整ACL胫骨导向器至50°，经前内入路对准标记点，在胫骨取腱切口部位插入导针，依据肌腱直径选取空心钻，从而完成胫骨隧道的制备。
5.1.2股骨隧道的建立经胫骨入路（thetranstibialtechnique,TT）：采用偏心导向器，经TT入路插入，屈膝90°，此时勾住股骨外侧髁髁间窝后外侧壁皮质，右膝11点钟（左膝13点钟）位置，沿导向器打入导针，钻取股骨隧道；经髌下前内侧入路(throughanteromedialportal,AM)：股骨导向器经AM入路插入，在屈曲120°位置勾住股骨外髁、髁间窝后外侧壁皮质，在右膝10点钟（左膝14点钟）位置，沿导向器打入导针，沿导针钻取股骨隧道。
经胫骨隧道创建股骨隧道无法始终取得股骨隧道的解剖定位，可能导致非解剖定位，经前内侧入路定位技术的优点是能够改善定位的解剖精确性。Francesco[10]统计122例ACL重建失败的病例，其中83%采用经胫骨隧道技术，因此其建议采用2个独立的入路钻取股骨和胫骨隧道，使用前内侧入路技术。Steiner[11]报道采用经前内侧入路技术独立钻取，重建后的移植物走形方向较为水平，而经胫骨隧道技术重建后的移植物走形方向较为垂直，在恢复膝关节正常的前方和旋转稳定性方面，前者明显较佳。
5.2单束解剖重建和双束解剖重建的对比
双束重建包括ACL前内侧和后外侧束的重建，单束重建只有前内侧束的重建。
Stefani等[12]也提出两者并没有明显区别，双束重建更耗费手术时间、花费更高，并且会有更多的并发症，其中翻修手术中表现更为明显。Joshy等[13]双束ACL重建提供了更好的膝关节活动度和旋转稳定性。
不管是单束还是双束重建ACL重建术倾向于解剖重建，双束ACL重建术对前内侧和后外侧束进行重建，可以获得良好的膝关节活动度稳定性和旋转稳定性。但是，双束ACL重建有更多的并发症、花费更高，手术时间更长。理论上讲双束ACL重建更接近原韧带的解剖结构，但是单束ACL重建更为大多数外科医生首选。单束ACL重建从经胫骨隧道到经前内侧入路转变，建立股骨隧道，给ACL周围结构创造了等距空间，减少了并发症并且术后膝关节评分及恢复速度更快。
6.结论和展望
ACL重建手术在过去几十年里有相当大的进步。早期重建应该遵循加速康复锻炼，陈旧性损伤重建后其会不良预后较多。自体移植效果优于比同种异体移植，BTB重建术有更好的术后膝关节稳定性，但是更容易引起并发症。在功能方面，BTB和腘绳肌肌腱移植在长期随访中相近。大多数固定设备足以用于稳固ACL重建术中的各种移植物，所有的固定设备都有其优势和弊端。所以，对于固定设备的选择，应该以移植物或者病人的具体情况而定。移植物的选择以及固定设备应该根据病人情况和医生的经验决定。双束ACL重建术有着更好的旋转稳定性，但是功能恢复与单束ACL重建相近。手术技术还需要进一步发展，从而更好地恢复膝关节的功能。ACL重建还需要进一步在实践和研究中发展。
【参考文献】
[1]ShelbourneKD,WilckensJH,MollabashyA,etal.Arthrofibrosisinacuteanteriorcruciateligamentreconstruction.Theeffectoftimingofreconstructionandrehabilitation.[J].AmericanJournalofSportsMedicine,1991,19(4):332-336.
[2]AlmekindersG,WatkinsJ.ARisk-FactorModelforAnteriorCruciateLigamentInjury[J].SportsMedicine,2006,36(36):411-28.ShelbourneKD,WilckensJH,MollabashyA,etal.Arthrofibrosisinacuteanteriorcruciateligamentreconstruction.Theeffectoftimingofreconstructionandrehabilitation.[J].AmericanJournalofSportsMedicine,1991,19(4):332-336.
[3]MaletisGB,InacioMC,DesmondJL,etal.Reconstructionoftheanteriorcruciateligament:associationofgraftchoicewithincreasedriskofearlyrevision.[J].Bone&JointJournal,2013,95-B(5):623-8.
[4]ShaerfDA,PastidesPS,SarrafKM,etal.Anteriorcruciateligamentreconstructionbestpractice:Areviewofgraftchoice[J].WorldJournalofOrthopaedics,2014,5(1):23-9.
[5]HakimiM,AnandS,SahuA,etal.ACLRECONSTRUCTION–CURRENTUKPRACTICE[J].2012.
[6]MahnikA,MahnikS,DimnjakovicD,etal.CurrentpracticevariationsinthemanagementofanteriorcruciateligamentinjuriesinCroatia[J].WorldJournalofOrthopedics,2013,4(4):309-15.
[7]MaCB,FrancisK,TowersJ,etal.Hamstringanteriorcruciateligamentreconstruction:acomparisonofbioabsorbableinterferencescrewandendobutton-postfixation[J].ArthroscopytheJournalofArthroscopic&RelatedSurgery,2004,20(2):122-128.
[8]GuglielmettiLGB,CuryRDPL,OliveiraVMD,etal.Anteriorcruciateligamentreconstruction:anewcorticalsuspensiondeviceforfemoralfixationwithtranstibialandtransportaltechniques[J].JournalofOrthopaedicSurgery&Research,2014,9(1):1-6.
[9]CalasP,DorvalN,BlochA,etal.ANewAnteriorCruciateLigamentReconstructionFixationTechnique(QuadrupledSemitendinosusAnteriorCruciateLigamentReconstructionWithPolyetheretherketoneCageFixation)[J].ArthroscopyTechniques,2012,1(1):e47-52.
[10]FrancescoF,RoccoP,GiacomoR,etal.Anteromedialportalversustranstibialdrillingtechniquesinanteriorcruciateligamentreconstruction:anyclinicalrelevance?Aretrospectivecomparativestudy.[J].ArthroscopytheJournalofArthroscopic&RelatedSurgery,2013,29(8):1330-7.
[11]StefaniG,MattiuzzoV,PrestiniG,etal.Singleanddoublebundleaclreconstruction:prospectiverandomizedstudywithmid-term(44months)follow-up[J].2011..
[12]StefaniG,MattiuzzoV,PrestiniG,etal.Singleanddoublebundleaclreconstruction:prospectiverandomizedstudywithmid-term(44months)follow-up[J].2011.
[13]JoshyS,ForsterMC,RobertsonA,etal.SINGLEBUNDLEVERSUSDOUBLEBUNDLEACLRECONSTRUCTION:AMETA-ANALYSIS[J].2012.