秦喜明张农任永新(新疆哈密吐哈石油医院外科839009)
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0068-02
【摘要】目的探讨十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜三镜联合治疗胆管结石。方法我院腔镜科在2000年至2012年6月间，联合应用十二指肠镜乳头切开术（EST）、腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术、腹腔镜下胆道镜胆道探查术，选择性微创治疗复杂胆管结石185例。结果联合治疗185例均取尽结石。无严重并发症。结论在现有的微创技术和设备条件下，三镜联合治疗复杂胆道结石并一期缝合是可行的，它更能体现微创外科创伤小、疼痛轻、恢复快，等特点。
【关键词】十二指肠镜腹腔镜胆道镜一期缝合胆管结石
随着内镜外科治疗技术发展，在胆道外科治疗胆道复杂结石疾病时，应用十二指肠镜、腹腔镜，结合术中胆道镜三镜联合已被广泛应用，结石一次性治愈率高，创伤小，本文就我院用三镜连合选择性治疗的185例复杂胆道结石并的体会做一报道：
1.临床资料
1.1一般资料：185例中男89例，女96例，最大年龄90岁，最小年龄11岁。平均年龄52岁。
1.2使用器械：Olympus电子十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜、及各种取石蓝、取石气囊、三爪钳、机械碎石蓝，导丝。
1.3诊断及方法：185例患者术前均行“B”超及“ERCP”检查已确诊，检查提示胆管内有大于1.5cm以上的结石。其中合并胆囊结石125例。全部患者行“EST”或者乳头扩张，用取石网篮、取石气囊取出小于1cm及泥沙样结石，留置鼻胆引流管。鼻胆管引流术后1-5天，患者一般情况好，无乳头切口出血，选择腹腔镜下胆道镜取石。
1.3.1腹腔镜手术中解剖胆囊管、胆囊动脉，钳夹离断胆囊动脉；牵拉胆囊管，解剖并细针穿刺胆总管。确定后，细线在胆总管预切部位悬吊一针，用专用的尖刀切开胆总管一小口，再用解剖剪刀长轴剪开胆总管1.5cm左右，（视胆总管结石大小而定），此时可见鼻-胆引流管。取出可见结石。
1.3.2术中胆道镜选择右锁骨中线孔或剑突下孔穿刺套管进入胆总管，进入胆总管后经胆道镜导管孔注入生理盐水，保持胆管视野清晰。进镜后，依次检查肝外胆管，左肝管各级分支、右肝管各级分支，观察胆管内结石部位。根据结石大小选择取石网篮、三爪钳、气囊导管配合导丝尽量取净结石。
1.3.3由于乳头已切开，胆道结石取净后，胆道镜很容易经乳头进入肠道。胆道镜取石后以鼻-胆引流管为支撑引流管，在腹腔镜下用4/0无损伤缝合线间断缝合胆总管，不放置“T”型管。切除胆囊，胆囊床放置腹腔引流管，切除的胆囊和结石放入预置的异物套，有脐下切口扩大后取出。腹腔引流管无引流液后24-72小时拔除。术后鼻胆管引流1周，1-2周鼻-胆管造影，观察胆管内是否残留结石或者胆管是否有狭窄，夹闭鼻胆管一周后拔除鼻胆管。
2.结果
2.1185例患者中，经鼻胆管逆行造影复查胆道结石均取净。
2.2术后并发症有6例，1例为：由于腹腔镜下胆道镜胆管探查手术初期，所需时间较长，经胆道镜往胆管内注入生理盐水多，导致一例胃内大量积液（与乳头切开有关），流质胃管引流后缓解。3例腹腔有少量胆瘘，腹腔引流管及鼻胆管引流时间为两周后胆瘘自愈。在术中并不常规置胃管，根据手术情况决定，有时取石时间过长可选择术中或者术后留置胃管，可减少大部分病人下胃管引起的不适。
2.3在小网膜孔放置一块纱布用吸引器吸引纱布上吸附的液体，这样很好的预防了此类并发症。2例为术后胆管轻度狭窄，拔除鼻胆管后胆总管留置塑料内支架2月拔出后造影胆管正常。
3.讨论
3.1自1991年Stoker首先行腹腔镜胆总管探查术，其后，随着腹腔镜技术的提高，近几年国内一些有技术和条件的医院在近几年腹腔镜下胆道镜探查胆管已经广泛开展。能大大降低胆道结石的残留率。
3.2胆石症是普通外科常见多发病，约占同期住院病人的13%～14%。1992年全国调查，胆囊结石约占79.9%，胆管结石和肝内胆管结石的相对发病率为6.1%～4.7%。胆囊合并胆管结石（原发、继发）约占9.2%。在胆石症中，肝外胆石仍占绝对多数。尽管治疗方法很多，但最有效的治疗仍以外科治疗为主。随着医疗设备和肝胆外科技术的提高，以最小的手术创伤，达到传统手术同样或更好的治疗效果，是现代外科发展的要求。在本院，95%～99%的胆囊结石可行腹腔镜胆囊切除（LC）完成，胆总管结石约75%-85%可行内镜乳头切开（EST）、经内镜乳头气囊扩张术（EPBD）取石，对于复杂胆管结石尤其是合并胆囊结石患者“三镜”（腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜）联合形成了独特微创胆道外科技术。
3.3三镜联合治疗胆道结石，应首先进行“ERCP、EST”，这样可以真实直观的了解胆管的长度、扩张程度、胆管内结石大小、多少情况，为下一步选择治疗方法有很大的帮助。再用机械碎石蓝、取石气囊等，取石，有时通过这一步就能治愈大部分胆管结石。结石取尽有困难时，放置“ENBD”有利于选择三镜治疗。也可防止结石嵌顿诱发急性化脓性胆管炎，部分胆管巨大结石也可能在鼻胆管磨擦下成为多个碎块，为下一步治疗提供了方便。“EST”后胆管下端通畅，可以避免或尽可能减少术中胆管一期缝合后胆管狭窄、胆瘘的发生。
3.4腹腔镜下胆管探查取石后胆道镜再次检查应列为常规使用。胆道镜在开腹术中使用可将术后胆道残石率从3.8%-21%降至0.9-2.2%。腹腔镜下胆道探查术中胆道镜的应用具有更重要价值，腹腔镜下无法触摸胆管及无法使用胆道探子，胆道镜检查可直观的了解胆管结石是否取净，或者胆管是否有肿瘤等。它比十二指肠镜下胆道取石更直接、可靠。如果结石嵌顿取石有困难还可置“T”管，择期胆道镜再次取石创伤更小，可以不禁食、不麻醉、不住院，在门诊施行，避免再次手术造成创伤及降低患者治疗费用。
3.5三镜联合取石前十二指肠乳头切开、鼻胆管的留置具有重要的意义。
3.5.1术中可帮助快速找到胆总管。
3.5.2胆管一期缝合后可起到支撑、引流效果，有效防止胆漏、胆管狭窄。
3.5.3术后逆行造影诊断治疗效果，进一步减少胆石残有率。
3.5.4术后早期夹管.减少大量胆汁的丢失，促进消化道功能提早恢复。
3.5.5三镜联合治疗复杂胆道结石是可行的，可避免ERCP术中取石结石嵌顿急诊手术，同时避免ERCP术中多次碎石射线的辐射等，它更能体现微创外科创伤小、疼痛轻、恢复快，等特点.尽管三镜联合微创治疗胆道结石有诸多优势，其有效的实施依赖于手术适应证和手术时机的严格选择及三镜技术的熟练操作。要充分认识到胆道手术的危险性，更要重视100多年来开腹胆道外科的经验，建立全面的肝胆微创外科理论，以便此项技术更好的开展。
参考文献
[1]张宝善.肝内残余结石的胆道镜治疗，实用外科杂志，1991，11：566-567.
[2]王存川.腹腔镜胆总管切开探察术50例临床分析，中华消化内镜杂志，2001.2：71-73.
[3]陈训如，田伏洲，黄大熔.微创胆道外科手术学，北京:军事医学科学出版社，2000，143.
[4]黄志强.我国胆道外科50年的进展.中华外科杂志，1999，37（9）:522-525.
[5]秦明放,赵宏志,王庆等.微创治疗肝外胆管结石阶梯性方案研究。中国实用外科杂志2004,24（2）88shao.
[6]邵晓冬，麻树人，张宁，等.治疗性ERCP,在医源性胆道损伤中的应用价值，中华消化内镜杂志，2007,24.
[7]ToddHBaron主编，郭学刚，吴开春等.译，ERCP，人民军医出版社2009:118286.