汤红曾凡素（重庆市巴南区人民医院重庆巴南401320）
【摘要】目的受精卵着床于子宫体腔以外的部位，称为异位妊娠，习称宫外孕。根据孕卵着床部位不同，分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠及宫颈妊娠等；其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95%左右[1]。异位妊娠的发生率近年来有上升趋势，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。通过对异位妊娠的观察、心理护理、手术护理或保守治疗的护理过程，使患者及时有效地治疗和抢救，效果满意，使患者转危为安。我院从2008年至2012年收治378例异位妊娠。现将治疗护理经验介绍如下。
【关键词】异位妊娠治疗护理
异位妊娠的治疗根据病情轻重及病人有无生育要求决定处理方式，如出血少有生育要求者可考虑保守治疗，若有急性大出血则需立即手术治疗。术后通过给患者作生活护理，基础护理，康复指导，药物治疗，健康教育、心理护理等，减少并发症的发生，缩短住院时间，节约经济负担，提高治疗效果，病人恢复快，护理效果好,病人及家属满意。
1、一般资料
选择病例378例患者，年龄18～44岁，平均31.5岁。输卵管妊娠362例，占异位妊娠95%，其中输卵管妊娠破裂271例，占75%，输卵管妊娠流产型91例，占25%。
2、治疗
1）期待疗法2)药物治疗3）手术治疗
2.1期待疗法期待疗法适用于符合以下条件的患者：①疼痛轻微，出血少；②随诊可靠；③无输卵管妊娠破裂或流产依据；④血清β-HCG＜1000IU/L且继续下降；⑤输卵管妊娠包块＜3cm或未探及；⑥无腹腔内出血。
2.2药物治疗化学药物治疗和中药药物治疗
2.2.1化学药物治疗主要用于早期输卵管妊娠，要求保留生育能力的年轻患者且符合下列条件者可采用此法：①无药物治疗禁忌证；②β-HCG水平＜2000IU/L；③附件包块直径≤4cm；④输卵管妊娠未破裂或流产；⑤无明显内出血。我科常用化学药物为甲氨喋呤和米非司酮。
甲氨喋呤甲氨蝶呤为抗代谢类化疗药，能抑制二氢叶酸还原酶的作用，干扰细胞DNA的合成，从而抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。常用剂量为0.4mg/(kg.d)肌注，5日一疗程，若单次剂量肌注常用1mg/kg或50mg/m2计算[2]。
米非司酮米非司酮为孕激素受体拮抗剂，阻断孕酮作用后可使富含孕酮受体的蜕膜组织变性坏死、水肿，引起蜕膜与绒毛膜板的分离，促进滋养细胞凋亡而达到杀胚目的。常用剂量为50mg，每日2次，连续服用3天。在治疗第4日和第7日测血清β-HCG，若治疗后4--7日血清β-HCG下降小于15%，应重复剂量治疗，然后每周重复直至血清β-HCG下降小于5IU/L，一般需3-4周。
2.2.2.另外配以中医中药疗法。中药治疗以活血化淤、消症为治则。在临床上常用的中药药物：桃仁9克、赤芍15克、丹参15克、三棱5克、莪术5克，中药1剂。连续服用5天一疗程[3]。
2.3手术治疗方法分为保守手术和根治手术
2.3.1保守手术保守手术为保留患侧输卵管。保守手术适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。
2.3.2根治手术根治手术为切除患侧输卵管。根治手术适用于内出血并发休克的急症患者。
2.3.3腹腔镜手术近年来腹腔镜手术是我科治疗异位妊娠的主要方法。
3、护理体会
3.1非手术治疗护理
3.1.1心理护理由于患者对本病认识缺乏，容易出现极度焦虑、恐惧等心理反应。针对患者的具体情况给予人性化心理开导，对患者及家属讲解异位妊娠的相关知识，详细介绍说明治疗的方法及步骤，介绍主治医师的医疗技术，解除患者及家属的顾虑，配合医护人员的工作，使保守治疗成功。
3.1.2一般护理治疗期间以卧床休息为主，避免腹部按压、热敷以及咳嗽、大笑、用力排便等所有可能引起腹压增加的动作。改变体位宜缓慢，妇科检查时动作要轻柔，切忌用力挤压，以免异位妊娠破裂而发生内出血，指导患者摄取足够的营养物质，尤其是富含铁的物质，如动物肝脏、鱼肉、豆类、绿叶蔬菜以及黑木耳等，以促进血红蛋白的增加，增强患者抵抗力。避免刺激性食物，如辛、辣、烟、酒等，保持大便通畅，防止便秘、腹胀等不良刺激。及时排尿，避免膨胀的膀胱加重腹压诱发输卵管妊娠破裂的发生。保持会阴部清洁卫生，做好基础护理，预防并发症的发生。
3.1.3病情的观察经常巡视患者，密切观察患者的生命体征、注意观察腹痛、阴道流血及阴道排出物情况。遵医嘱做好血β-HCG动态观察，血HCG动态变化是治疗和诊断的可靠依据，每隔2天抽血标本送检，为医生提供治疗的准确信息。血HCG降至正常，表明胚胎死亡，如血HCG继续升高或持续不降，表明胚胎存活，随时有破裂的危险，如果患者出现道流血量增多，腹痛加剧，伴肛门坠胀，面色苍白等病情变化，应立即通知医生并做好抗休克、手术抢救准备。药物毒副反应的观察：用药后以胃肠道反应最常见。反应严重者做好心理护理，遵医嘱给予保护胃黏膜、止吐药物、补液等对症支持治疗。此外在饮食的色、香、味上调配好，增加患者的食欲。在用药期间，嘱患者多饮水，每日尿量至少在2000ml以上，以加速药物的排泄，缩短药物在体内的停留时间，减少药物毒副反应。观察患者口腔黏膜有无溃疡，嘱患者保持口腔清洁，使用软毛牙刷，避免损伤黏膜；注意观察大便颜色，及时发现有无消化道出血。
3.2手术治疗护理
3.2.1手术前护理由于输卵管妊娠破裂出血的患者发病急，病情发展快需急诊手术，护理人员迅速建立静脉通道，给氧、保暖、监测生命体征，密切观察病情变化，做好术前输血、完善相关的检验检查，备皮、留置导尿管，禁食、禁饮等手术准备工作。我科常采用腹腔镜手术，因其创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快等优点。大量活动性出血伴休克者则行经腹手术。由于患者对做手术产生紧张、恐惧等心理反应，护理人员应向其介绍手术的方式，介绍主治医师的技术，介绍手术后对患者的身体康复有积极的影响，术后还有机会再次妊娠等思想工作，以解除患者及家属的顾虑，积极配合医护人员的工作，达到保证患者积极配合手术，减少腹腔内出血，及早康复出院。
3.2.2.手术后护理
3.2.2.1体位的护理患者术后根据麻醉方式取卧位，全身麻醉及硬膜外麻醉患者术后取舒适卧位，腰麻患者术后去枕平卧6h后取舒适卧位。
3.2.2.2饮食指导根据医嘱作好饮食指导：无禁食者术后6小时饮少许萝卜水、白开水、稀米汁、鱼汤、鸡汤等流质饮食，忌奶、糖产气食物，肛门排气后进少量稀饭加1-2片咸菜或蛋羹等食物。以后逐渐过度到清淡的半流汁、软食、普食等，增加患者的营养，提高机体抵抗力。
3.2.2.3病情的观察密切观察生命体征及血氧饱和度监测，给予低流量氧气吸入4小时，并做好相关护理记录。保持尿管通畅，观察尿液的颜色及量，指导患者翻身时尿管防止扭曲或者受压，起床下地活动时尿袋低于耻骨联合以下。保持会阴部清洁干燥，每日用0.5%碘伏会阴擦洗两次。在留置尿管期间，遵医嘱补液或嘱患者多饮水，以达到冲洗尿道的目的。观察腹部切口及阴道流血情况：如伤口疼痛数字评分达3分、或疼痛影响睡眠时，可遵医嘱使用止痛剂，减轻病人的痛苦。发现阴道流血量多于月经量应立即报告医生及时处理，遵医嘱复查血常规、血生化及血HCG定量值，动态了解患者的病情及恢复情况[4]。
3.2.2.4.药物治疗遵医嘱补液和使用抗菌素2天预防伤口感染，如体温发热者抗菌素适当延长直至体温正常。用药后观察有无药物不良反应，发现异常及时报告处理。如果术中内出血多导致患者中、重度贫血者，遵医嘱输血治疗。
3.2.2.5康复指导向患者讲解术后有关康复的知识：鼓励患者及早下床活动，卧床期间勤翻身，勤做深呼吸，有效咳嗽、咳痰等。配合护理人员做好踝泵康复运动，每隔1-2小时做10次踝泵运动，以减少坠积性肺炎及深静脉血栓等并发症的发生。
3.2.2.6基础护理患者术后卧床期间，保持床单位整洁，干净，病房清洁、安静，定时通风，陪伴实行定时探视制度，有利于病人的休息及病情的恢复[5]。
3.2.2.7生活护理术后对患者实行生活能力评估：生活能力能够自理的患者，协助做好晨晚间护理：如帮助患者洗脸、梳头、刷牙、擦浴、洗脚，协助进食进水，每日擦洗外阴2次，协助大小便，帮助患者床上翻身，协助患者下床活动等。通过患者的积极参与，锻炼了患者的自理能力，减少并发症，促进患者早日康复。
3.2.2.8心理护理由于患者担心术后影响生育及身体的恢复，给予贴切温暖的话语，消除思想顾虑，积极配合医护，做好康复活动，尽早出院[6]。
3.2.2.9出院指导出院前向患者作出院指导：嘱患者注意休息，2个月内避免重体力劳动，禁性生活、盆浴1月。加强营养，进食清淡易消化食物，保持大便通畅，避免腹部受压。每周来院复查血β-HCG，直到降至正常0-5Ｕ／Ｌ。保持腹部切口及外阴清洁干净，需再次妊娠者术后一个月，月经干净后3-7天做输卵管通畅检查。积极预防及治疗妇科炎症。宣传避孕知识，指导避孕方法，以免异位妊娠再次发生。
4、讨论
异位妊娠的治疗方法应根据病情的轻重选择不同的治疗方案，保守治疗成功率达85％。采用腹腔镜手术，因创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快等优点得到育龄妇女的欢迎，术后通过给患者作一系列的生活护理、基础护理、康复指导、药物治疗、健康教育，心理护理等工作，减少了并发症的发生，缩短住院时间，节约经济负担，使病人早日康复，从而提高治疗效果和患者的满意度。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].第7版北京：人民卫生出版社，2008：109
[2]柳英兰，黄冰玉.不同甲氨蝶呤治疗方案对未破裂输卵管妊娠的疗效观察Ⅲ[J].中国实用妇科与产科杂志，2005.21
[3]郭长红.异位妊娠的治疗进展[J].职业与健康,2008，24（6）：1087
[4]胡晓梅.腹腔镜下手术治疗异位妊娠的护理体会[J].护士进修杂志，2008，23（22）：86
[5]郭宗芳，于瑞秀.腹腔镜手术治疗异位妊娠的疗效及护理观察[J].中国现代医生，2009（33）：76-80.
[6]王惠筠,金梅萍.异位妊娠患者的护理[J].中国当代医药，2010,17（30）114.