戴劲芳
(安徽省巢湖市第一人民医院血液透析中心238000)
【关键词】血液透析低血压护理
【中图分类号】R544.2【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）09-1274-01
随着血液透析技术的不断完善及普及，国内2000年统计血液透析患者中糖尿病占12.5%，而低血压又是血液透析中最为常见的并发症，发生率仍维持在20%～30%较高水平[1]。其主要原因为有效血容量不足，自主神经功能紊乱，心脏因素，超滤率，透析液的成分和温度，严重贫血，营养不良，透析脱水过程中血糖下降，血浆渗透压降低，饮食控制不好，体重增长过多，使用无糖透析液透析，刺激糖原异生和分解，造成负氮平衡等，都是血液透析中发生低血压的原因。低血压虽然容易发生，但只要早期防护，可以明显降低其发生率。现将1例糖尿病肾衰竭病人血液透析早期低血压的护理介绍如下
病例介绍病人，男，65岁，患糖尿病26年至肾衰竭来我院血液透析3年，化验血白蛋白35.2～37.8g/L，血红蛋白73g/L～131g/L，血糖控制在2.9mmoL/L～16.6mmoL/L，病人无多饮多食，无小便，每天大便1-2次，透析期间体重增幅在3%～5%，3年来予血液透析治疗，每周3次（12h），采用费森尤斯4008S透析机,polyflux14L透析器，碳酸氢钠透析液，透析液温度36～37度，透析尚顺利，透析至3h后偶有血压下降，给予0.9%氯化钠100mL～150mL泵前注入即可缓解。半年前，上机前血压(150～180)/(70～100)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，动脉端连接穿刺针常规引血，血流量100mL/min，引血至静脉壶，连接静脉穿刺针行血液透析，血流量210--230mL/min，5--20min血压即开始下降，血压为(85～115)/(45～75)mmHg，病人出现打哈欠、胸闷、头痛，主诉不能耐受继续透析，予停透析和0.9%氯化钠100mL～150mL泵前注入后患者不适症状缓解，继续透析，透析过程中间断出现低血压，予0.9%生理盐水补充，透析仍提前0.5-1h结束。争取患者及家属同意保留体外循环的预冲液体量，予引血流量为60mL/min,同时连接动静脉穿刺针，透析开始时血流量逐渐增加到220mL/min，设可调钠透析先高后低，加上体外循环的液体量0.2ml在超滤量中运用超滤曲线先快后慢透析,5—10分钟监测血压一次，监测血压（120～150)/(60～90)mmHg，每次血液透析基本能顺利完成，取得了良好的效果，避免了输入0.9%氯化钠，因补液量过多引起体重增加或加重心力衰竭而达不到超滤的目的。
血液透析中低血压的预防及护理糖尿病肾衰竭病人，在血液透析的初始阶段控制动脉血的引出速度，如果体外循环血流量突然增加，而血管的收缩反应低下，回心血量减少，心排血量降低，有效循环血容量不足，就会导致血压下降[2]。血泵由60-80mL/min起步，逐渐缓慢引血[3]，血透开始时应给予充足预冲液，以补充有效循环血量（每次透析体外循环血量约为200—250mL）。密切观察血压情况，视血压情况逐渐增加血流量200-220mL/min。同时设置钠曲线透析：是指透析液钠浓度从透析开始到结束后由高到低而透析结束后钠浓度恢复到正常的透析方法，其优点在于：1)使透析结束前血浆钠浓度达到平衡，不增加患者钠负荷，以避免因透析间期高钠引起的口渴而摄水过多造成干体重超标；2)在血透开始时用高钠透析，以稳定血浆晶体渗透压，促进组织间液直接进入血管，使毛细血管再充盈率维持在较高水平[4]，从而降低了透析后期低血压的发生。超滤曲线一般在透析起始阶段采取高超滤率，后逐渐降低，原因是血浆再充盈在透析过程中是不断下降的。可调钠与超滤模式结合即在透析早期血容量较充足、高钠透析液支持血浆再充盈情况下快速脱水，在后期低钠透析阶段伴随低超滤率，既避免钠的蓄积，也有利于心血管系统的稳定，此方式能有效预防透析中低血压的发生[5]。平时反复向病人及其家属讲解透析间期体重控制的重要性，严格限制水分的摄入，使病人每次超滤量控制在3%～5%，控制盐及糖的摄入。改善病人营养状况，增加优质蛋白的摄入。当血红蛋白偏低时，静脉铁剂，每次透析结束注射促红细胞生长素3000U。嘱病人透析前不服降压药，透析前1-2小时用餐，备好巧克力或糖（透析后期可能出现低血糖时用）。透析时尽量不进食，因进食后增加内脏血流量，减少回心血量，诱发低血压。设定准确的干体重，根据病人情况及时调整，以免脱水过量，加重病人低血压的发生，过少则引起病人水潴留。糖尿病透析病人应按时透析（每周3次），掌握超滤速度，老年患者的净超滤率<10mL/(kg.h)[6]，选择有超滤模式的透析机，即前后慢、中间快，但总脱水量不应超过体重的5%，以免脱水量过多使血压下降。在病人进行血液透析时护士需密切观察、准确记录每半小时的血压、心率、脱水量，必要时监测血糖浓度，及时发现和处理并发症。发现严重低血压时，快速补充血容量，同时适当减慢血流量或暂停超滤，予病人平卧或头低脚高位，氧气吸入。透析结束后，嘱病人在床上平卧20min～30min后再下床，避免发生体位性低血压。
小结糖尿病肾衰竭病人在血液透析中虽然有很多因素可导致低血压的发生，但只要不断总结经验，做好个性化透析，做好宣教、观察和护理，加强与病人沟通，及时了解病人有无不适，告诉病人有任何不适都应告知，指导病人积极配合，可避免血液透析中低血压的发生，顺利完成每次透析，不仅减轻了患者对透析的恐惧心理，更提高了透析的充分性，从而改善了病人的生存质量，有利于延长患者的生存期限。
参考文献
[1]王海燕.肾脏病学第三版[M].北京：人民卫生出版社，2008:2028.
[2]时红霞.血液透析相关性低血压患者的护理[J]中国医药指南,2010.7(8):7-18
[3]吕婷婷.老年尿毒症患者血液透析过程中低血压的观察与处理[J]南京医科大学学报,2008.11(11):1525
[4]刘敏.可调钠血液透析对动力学的影响[J]中国血液净化,2003.11(2):617
[5]李宓.血液透析并发症[M].西安：第四军医大学出版社,2007:348.
[6]老年患者血液透析相关性低血压的预防与处理[J]肾脏病与透析肾移植杂志,2010,2(1):53