上海市第一人民医院
【中图分类号】Ｒ473.5【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2016）6
摘要：妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期特发性疾病，起病急骤、病情凶险，若能早期诊断，及时合理地处理，尤其是针对并发症积极治疗和综合有效的护理，可以取得良好的临床效果。
关键词：妊娠期急性脂肪肝；并发症；观察与护理
妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠期特发性疾病,起病急骤、病情凶险,常伴有肝、肾等器官的衰竭.也是造成妊娠急性肝衰竭的原因之一。临床表现与暴发性肝炎相似。若能早期诊断、及时合理的处理、多学科合作综合治疗和有效的护理,可降低母婴病死率.近期我科收治了一位妊娠期急性脂肪肝术后并发多脏器衰竭的患者，由于患者病情严重，大大增加了临床治疗和护理难度，但经过积极的抢救和治疗及细心的护理，患者最终痊愈出院，现将观察与护理报道如下。
1临床资料
孕妇邓莎莎，女性，24岁，因“停经36+2周，皮肤发现黄染，羊水过少半天”入院；入院后急查凝血酶原时间20.7（sec）国际标准化比例：1.7，部分凝血活酶时间：54.3（sec），纤维蛋白原浓度：0.39（g/L）白蛋白：25.6（g/L），总胆红素：227.40（umol/L），直接胆红素：143.2（umol/L），尿胆原：3.2（umol/L）.腹部B超提示脂肪肝，产科急诊在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中助娩一男婴，拟“新生儿窒息”转儿科。产后患者腹部CT见肝脏结构模糊，呈脂肪肝改变。根据患者病史、查体、实验室指标及影像学检查诊断为妊娠期急性脂肪肝。1)肝一肾综合征，急性肾功能衰竭，2)腹水形成并感染，3)低蛋白血症。术后予血浆置换，补充凝血因子，补充新鲜冰冻血浆、白蛋白、冷沉淀、凝血酶原复合物等物资，积极予以保肝、抗感染等治疗，予24小时监测生命体征，尿量，引流液的色质量，密切监测血常规、凝血常规、肝功能、血糖等指标，继续血浆置换、CRRT、补充凝血物质等治疗。经过对症治疗后，血糖6-8mmol/L、血压100-135/67-80mmhg、血液各指标均在正常范围，患者逐渐恢复良好，术后29天予以出院。
2护理体会
2.1生命体征的观察严密监测生命体征，持续心电监护，24h面罩吸氧，正确统计出入量，密切注意黄疸的出现及加重，AFLP患者多伴有低血糖，我们根据医嘱每日监测血糖。还应注意患者有无出冷汗等低血糖症状，随时监测血糖情况。
根据医嘱监测凝血状态。急性肝功能衰竭时，凝血因子减少，一旦确诊，应立即输新鲜血、新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物，补充纤维蛋白原和血小板以预防产后大出血。
2.2基础护理伤口换药时严格无菌操作；观察深静脉留置管的插入深度有无液体外渗、红肿，定期消毒换药；做好会阴护理，每天会阴擦洗2次，消毒尿道口，更换引流袋时应低于耻骨联合水平，预防泌尿系统感染；期间应间歇夹管，促进膀胱功能恢复；做好口腔护理，保持口腔的清洁，使用呼吸机时每天口腔护理≥4次，床头抬高≥30°，预防VAP的发生。
2．3腹水感染的护理密切观察体温和血象的变化，做血培养，合理、正确地选择抗菌素。规范手卫生，严格执行消毒、隔离、无菌操作制度。早晚各口腔护理一次，每日更换尿袋，定期更换尿管，用聚维酮碘擦洗会阴，每日两次，病室每日通风换气两次，谢绝探视，保持病室清洁，空气清新。
2.4皮肤的护理因低蛋白血症和胆盐沉积，患者全身水肿，皮肤变脆、变薄且瘙痒，极易损伤。为保护皮肤，给患者穿棉质宽松的衣服，勤剪指甲，温水擦浴，垫气垫床，使用R形枕，每隔1～2h翻身按摩一次，保持床单清洁、干燥、无渣屑，各项操作尽量做到动作轻柔，避免抓伤。积极改善全身营养状况，补充血浆、白蛋白，是纠正低蛋白血症，增加皮肤弹性和抵抗力不可忽视的措施，患者卧床20天无褥疮发生。
2.5血透的护理给予血透治疗患者进行有针对性的护理干预,可显著降低并发症发生率,提高治疗效果,值得临床推广使用.[1]。正确记录输入、排出量：治疗过程中液体平衡的管理、生命体征的变化都至关重要，虽然所用机器能使大部分液体平衡得以控制，但仍要求护理人员准确记录、统计各种出入量数据、生命体征及病情变化，为设定机器参数、临床治疗提供依据。每班护士接班时记录压力范围，发现压力波动过大时要进行调整，因置换液不参与体内液体交换，只结算脱水量，24h进行总结，做好交接班，为临床治疗提供准确的液体平衡数据。
2.6并发症护理腹水护理一、限制液体入量，每天入量<1500mL，控制输液速度<40d/分；二、给低盐、低蛋白、高维生素饮食；三、遵医嘱定期输入新鲜血浆或人血白蛋白，纠正低蛋白血症，合理使防止心力衰竭，氧气持续吸入，防止DIC发生；四、密切观察患者有无剧烈头痛、呕吐、血压升高等颅内压高表现。如有应立即通知医生，使用甘露醇等脱水剂。
2.7出血倾向的观察与护理密切监测患者凝血功能，并积极遵医嘱给予用药。监测患者是否有出血倾向，观察切口敷料渗血情况及切口引流管引流量，观察有无鼻腔黏膜以及皮下出血，阴道流血量、颜色等变化情况，监测宫底高度。另外在做每项护理操作时需动作轻柔，尽量避免侵袭性操作。
2.8加强饮食管理，了解患者的饮食习惯，鼓励进食高蛋白、高维生索、低脂的清淡饮食，少食多餐。对于肝功能异常、血氨偏高者，应限制或禁食高蛋白饮食。[2]进食困难、食欲不佳时，保证静脉营养，输入乳、氨基酸时注意输入速度、浓度及时间，密切观察有无肝性脑病的征兆。
2.9心理护理患者因胎儿不在身边加之病程长、费用高、治疗、护理繁多，出现悲伤、沮丧、烦躁、情绪低落。我们尽可能给患者更多的体贴、关心，各种操作及护理相对集中进行，以免反复打扰患者，影响休息。观察其情绪变化，耐心听取他们的诉求，安慰、鼓励患者及家属，接受失去胎儿的事实。查阅资料，介绍同种病人治愈的案例和先进的医疗技术，共同树立战胜疾病的信心，安心接受治疗。，与患者建立和谐、信任的护患关系，密切观察患者心理变化，特别是胎婴死亡的产妇，要提高警惕，防止意外发生意外。[3]
3健康教育由于病情复杂，大量的护理工作需要家属及患者的配合与支持。我们从饮食，卧位等这些细微的生活护理做起，用专业知识作指导，在整个治疗过程中，连续不断，反复进行健康宣教，把健康教育渗透到每个环节，让他们最大限度了解疾病的相关知识，掌握康复期的注意事项。
4小结综上所述，早期诊断、及早终止妊娠、有效预防产后出血等各种并发症的发生是改善AFLP孕妇母婴结局的关键，终止妊娠后，及时应用人工肝脏支持系统，配合对症治疗、营养支持、预防感染等综合治疗是孕妇尽早度过危险期、尽快恢复肝、肾等重要脏器功能恢复的有效措施。
参考文献
[1]单外姿.CRRT治疗中并发症的预防和护理[J].中国美容医学，2012.21（12）：582
[2]陈霞云赵志丹.7例妊娠期急性脂肪肝的观察及护理[J].当代护士，2009.02（7）：33-34.
[3]隋红娜，唐翠卿.妊娠期急性脂肪肝的护理体会[J].中国医学创新，2009.6（28）：101-102.