刘勇廖振华李剑平刘雯（江西省兴国县人民医院342400）
【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）24-0236-02
【摘要】目的讨论脑挫裂伤患者的临床诊断。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并鉴别。结论根据病史和临床表现及CT扫描，一般病例诊断无困难。脑挫裂伤可以和脑干损伤、视丘下部损伤、脑神经损伤、颅内血肿合并存在，也可以和躯体合并损伤同时发生。因此要进行细致、全面检查，以明确诊断，及时处理。
【关键词】脑挫裂伤诊断
脑挫裂伤(cerebra1contusionand1aceration)是指头颅受到暴力打击而导致脑组织发生的器质性损伤，脑组织挫伤或结构断裂，是一种常见的原发性脑损伤。脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的统称，因为从脑损伤的病理看，挫伤和裂伤常是同样并存的，区别只在于何者为重或何者为轻的问题。现对脑挫裂伤患者的诊断进行分析如下。
1损伤机理
暴力作用于头部，在冲击点和对冲部位均可引起脑挫裂伤。脑挫裂伤多发生在脑表面的皮质，呈点片状出血，如脑皮质和软脑膜仍保持完整，即为脑挫伤，如脑实质破损、断裂，软脑膜亦撕裂，即为脑挫裂伤。严重时合并脑深部结构的损伤。
脑挫裂伤灶周围常伴局限性脑水肿，包括细胞毒性水肿和血管源性水肿，前者神经元胞体增大，主要发生在灰质，伤后多立即出现；后者为血-脑屏障的破坏，血管通透性增加，细胞外液增加，主要发生在白质，伤后2～3日最明显。
在重型脑损伤，尤其合并硬脑膜下血肿时，常发生弥漫性脑肿胀，以小儿和青年创伤多见。一般多在伤后24h内发生，短者伤后20～30min即出现。
2病理
2.1早期伤后数日，显微镜下以脑实质内点状出血，水肿和坏死为主要变化，脑皮质分层结构不清或消失，灰质和白质分界不清，神经细胞大片消失或缺血变性，神经轴索肿胀、断裂、崩解。星形细胞变性，少突胶质细胞肿胀，血管充血水肿，血管周围间隙扩大。
2.2中期大致在损伤数日至数周，损伤部位出现修复性病理改变。皮层内出现大小不等的出血，损伤区皮层结构消失，病灶逐渐出现小胶质细胞增生，形成格子细胞，吞噬崩解的髓鞘及细胞碎片，星形细胞及少突胶质细胞增生肥大，白细胞浸润，从而进入修复过程。
2.3晚期挫伤后数月或数年，病变为胶质瘢痕所代替，陈旧病灶区脑膜与脑实质瘢痕粘连，神经细胞消失或减少。
3检查
3.1颅骨X线平片多数患者可发现颅骨骨折。颅内生理性钙化斑(如松果体)可出现移位。
3.2CT扫描脑挫裂伤区可见点片状高密度区，或高密度与低密度互相混杂。同时脑室可因脑水肿受压变形。弥漫性脑肿胀可见于一侧或两侧大脑半球，侧脑室受压缩小或消失，中线结构向对侧移位。并发蛛网膜下腔出血时，纵裂池呈纵行宽带状高密度影。脑挫裂伤区脑组织坏死液化后，表现为CT值近脑脊液的低密度区，可长期存在。
3.3MRI一般极少用于急性脑挫裂伤患者诊断，因为其成像较慢且急救设备不能带人机房，但MRI对小的出血灶、早期脑水肿、脑神经及颅后窝结构显示较清楚，有其独具优势。
3.4脑血管造影在缺乏CT的条件下，病情需要可行脑血管造影排除颅内血肿。
4临床表现
4.1意识障碍脑挫裂伤患者多伤后立即昏迷，一般意识障碍的时间较长，短者半小时、数小时或数日，长者数周、数月，有的为持续性昏迷或植物生存，甚至昏迷数年至死亡。有些患者原发昏迷清醒后，因脑水肿或弥漫性脑肿胀，可再次昏迷，出现中间清醒期，容易误诊为并发颅内血肿。
4.2生命体征改变患者伤后除立即出现意识障碍外，可先出现迷走神经兴奋症状，表现为面色苍白、冷汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸深慢。以后转为交感神经兴奋症状。在入院后一般生命体征无多大改变，体温波动在38℃上下，脉搏和呼吸可稍增快，血压正常或偏高。如出现血压下降或休克，应注意是否并发胸腹脏器或肢体骨盆骨折等。如脉搏徐缓有力(尤其是慢于60次／min)，血压升高，且伴意识障碍加深，常表示继发性脑受压存在。
4.3患者清醒后症状有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退和定向障碍，严重时智力减退。
4.4癫痫早期性癫痫多见于儿童，表现形式为癫痫大发作和局限性发作，发生率约5％～6％。
4.5神经系统体征体征有偏瘫、失语、偏侧感觉障碍、同向偏盲和局灶性癫痫。若伤后早期没有局灶性神经系统体征，而在观察治疗过程中出现新的定位体征时，应进一步检查，以除外或证实脑继发性损害。昏迷患者可出现不同程度的脑干反应障碍。脑干反应障碍的平面越低，提示病情愈严重。
4.6创伤性脑蛛网膜下腔出血可引起脑膜刺激外征象，可表现为头痛呕吐，闭目畏光，皮肤痛觉过敏，颈项强直，Kernig征，Brudzinski征阳性。
5诊断
根据病史和临床表现及CT扫描，一般病例诊断无困难。脑挫裂伤可以和脑干损伤、视丘下部损伤、脑神经损伤、颅内血肿合并存在，也可以和躯体合并损伤同时发生。因此要进行细致、全面检查，以明确诊断，及时处理。
脑挫裂伤病人往往有意识障碍，常给神经系统检查带来困难。对有神经系统阳性体征的病人，可根据定位征象和昏迷情况，判断受损部位和程度。凡意识障碍严重，对外界刺激反应差的病人，即使有神经系统缺损存在，也很难确定。尤其是有多处脑挫裂伤或脑深部损伤的病人、定位诊断困难，常需依靠CT扫描及其他必要的辅助检查作出确切的诊断。
6诊断标准
但由于损伤的程度、范围不同，脑内重要结构损害的情况不同，症状和体征也有很大差异。为了确定损伤范围和类型，应进行以下检查：
6.1颅骨X线平片多数患者可发现颅骨骨折，根据骨折的部位、类型，对脑组织损伤情况的判断有一定帮助。
6.2CT颅脑扫描表现为点片状高密度出血区，或出现高密度与低密度混杂区，以及界限模糊的低密度水肿带。外伤性蛛网膜下腔出血，CT表现为脑池、脑沟等处不规则的高密度影。弥漫性脑肿胀表现为全脑密度普遍性增高，脑室缩小，脑池消失或中线移位。
7鉴别诊断
7.1脑挫裂伤与颅内血肿鉴别颅内血肿患者多有中间清醒期，颅内压增高症状明显，神经局灶体征逐渐出现，如需进一步明确则可行CT扫描。
7.2轻度挫裂伤与脑震荡轻度脑挫伤早期最灵敏的诊断方法是CT扫描，它可显示皮层的挫裂伤及蛛网膜下腔出血。如超过48h则主要依靠脑脊液光度测量判定有无创伤后蛛网膜下腔出血。
8治疗措施
脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主，应尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应、严密观察颅内有无继发血肿、维持机体内外环境的生理平衡及预防各种合并症的发生。除非颅内有继发性血肿或有难以遏制的颅内高压手术外，一般不需外科处理。
参考文献
[1]江基尧,龙连圣,刘兵,高国一,于明琨,朱诚.45例GCS3分特重型颅脑伤病人临床救治经验[J].中华神经医学杂志;2002年01期.
[2]汪文国,陈斌,聂劲林,秦加新,程勇,李刚,严定涛,薛光锐.对冲性外侧裂区脑挫裂伤的诊断及治疗(附68例分析)[J].中国临床神经外科杂志;2004年03期.