王炜1,2宋治2(通讯作者)周利民1陈续红1
(1长沙医学院附属湘潭市二医院神经内科湖南湘潭411100)
(2中南大学湘雅三医院神经内科湖南长沙410013)
【中图分类号】R742【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）51-0063-02
【摘要】目的探讨修改Graeb标准评分与脑室外引流时间的相关性。方法回顾性研究120例经脑室外引流治疗的脑室出血患者的临床资料，所有病例按修改Graeb标准逐一评分并记录，并同时记录其达到拔管标准所需时间,将脑室外引流时间与修改Graeb标准脑室出血评分进行spearman秩相关检验。结果经检验，Rs=0.444，Rs值介于0.3至0.5之间，提示两者具有中等程度的正相关性，p=0.000，P<0.01，认为存在统计学意义。结论修改Graeb评分数值越高则达到拔管要求所需要的脑室外引流时间相应越长。
【关键词】修改Graeb评分脑室外引流脑室出血
脑室出血(intraventricularhemorrhage，IVH)是一种极为常见的神经科危重症。1982年，Graeb等[1]首先提出对脑室出血患者根据头颅CT给予量化评分，自2001年至2006年间，宋治等对此评分系统作出改良，称为修改Graeb标准[2]，并以此修改Graeb标准为基础，制定出脑室出血的三级治疗方案[3]。修改Graeb标准的制订对IVH治疗的指导起到了积极的作用，但在IVH治疗当中修改Graeb标准评分是否还存在其他的价值尚不明确，本研究旨在通过回顾性分析，探讨修改Graeb标准评分与脑室外引流时间之间的关系。
1资料和方法
1.1病例选择本研究病例来源于自2008年10月至2012年1月间在中南大学湘雅三医院神经内科住院的脑室出血患者。全部病例符合1995年全国第四届脑血管病会议制订的诊断标准，并全部通过头部CT检查证实。
纳入标准[3]：（1）发病后24小时内头部CT证实存在脑室出血。（2）起病后接受脑室外引流手术治疗。（3）幕下小脑出血不超过10ml或幕上脑出血不超过30ml。（4）年龄＞18岁。
排除标准：（1）有明确的头部外伤史。（2）拔除脑室引流管前死亡。（3）转往神经外科继续治疗。（4）治疗中途转院或放弃治疗。（5）无法查阅头部CT或病历资料。
1.2治疗方法[2,3]将所有患者的头部CT按照修改Graeb评分标准（表1）进行评分，根据评分值的情况依据脑室出血三级治疗原则提出治疗方案：评分在1—4分的患者属于一级，可行内科保守治疗；评分在5—9分的患者属于二级，可在做好外科引流干预准备的条件下先行内科治疗；而评分在10—12分的患者属于三级，应行积极进行外科干预以降低病死率。医师说明病情及手术风险后由患者和（或）患者家属进行选择并签署知情同意书。治疗包括内科治疗和外科手段干预，其中内科治疗又包括使用甘露醇等药物进行脱水降颅压治疗以及防止各种并发症的防治；而外科手段干预则包括经单侧或双侧进行侧脑室前角穿刺术并留置脑室外引流管，术中及术后行积血冲洗，或给予尿激酶2-4万单位溶解积血，夹管2小时后开放，术后持续引流并结合腰穿或腰大池置管进行脑脊液置换治疗。
表1修改Graeb评分标准量表（分）
注:评分方法:总分﹦部位分+部位最高分。部位分:每一个积血部位计1分(2个侧脑室最高计1个部位分,中脑导水管与第三脑室和第四脑室在CT片上有肉眼下积血时各计1个部位分)。选取双侧脑室积分之和与第三、第四脑室3者中各自积分之最高者作为部位最高分。
1.3拔管指征[4,5]：(1)复查头颅CT示脑室内积血已基本消失或明显变淡。(2)复查头部CT示第三、四脑室均已通畅，脑室系统未见明显扩张。(3)引流脑脊液颜色达到或接近正常。(4)夹闭引流管24小时以上患者临床症状无恶化及颅压升高表现。(5)颅内压测定正常，病情稳定好转。(6)发生导管相关性脑室感染。
1.4导管相关性脑室感染（CRVI）定义及诊断标准[5,6]：CRVI是指与脑室外引流术、脑室分流术、有创颅压监测等放置脑室引流管操作有关的脑室系统感染，其诊断标准包括：（1）术后出现持续性高热，用其他部位感染无法解释的。（2）出现脑膜刺激征。（3）脑脊液性状浑浊。（4）CT或MRI出现室管膜强化征象。（5）脑脊液细胞学常规检查中白细胞计数大于10×109/L，其中多核白细胞>60％。（6）脑脊液或导管尖端微生物培养两次以上显示一致的阳性结果。凡EVD术后出现符合第（6）条诊断标准的可确诊，在第（5）条诊断标准基础上合并其他任意两条的，诊断为CRVI。
1.5观测指标性别、年龄、术前血压（收缩压、舒张压、平均动脉压）、脑室内主要积血部位、术前格拉斯哥昏迷量表评分（Glasgowcomascale，GCS）、术前修改Graeb评分、引流天数、是否发生CRVI。
1.6统计分析数据使用SPSS19.0软件包进行统计学处理，各计量数据表示为均数±标准差（-x±SD）,使用Spearman相关分析计算相关系数，并查表判断各变量之间相关性的有无及大小程度。
2结果
2.1一般情况
按纳入及排除标准，此次研究共计120例患者，其中男性69例，占57.5%，女性51例，占42.5%；年龄最小22岁，最大87岁，平均59.18±11.34岁；原发出血位于大脑半球共69例，占57.5%，位于小脑共18例，占15.0%，位于桥脑共7例，占5.8%，位于脑室及蛛网膜下腔共26例，占21.7%；术前舒张压55-170mmHg，平均100.70±17.341mmHg，术前收缩压115-262mmHg，平均170.16±25.799mmHg；Glasgow昏迷量表评分最高15分，最低3分，平均8.02±3.17分；引流天数最少2天，最多46天，平均12.20±6.67天；修订Graeb脑室出血评分最高12分，最低6分，平均10.44±1.639分。
2.2脑室出血评分值与EVD时间的关系
修改Graeb脑室出血评分与EVD时间经秩相关检验，Rs=0.444，Rs值介于0.3至0.5之间，提示两者具有中等程度的正相关性，p=0.000，P<0.01，认为具有统计学意义（见表2），说明修改Graeb标准脑室出血评分越高即脑室出血病情越严重所需要的EVD引流时间相应越长。
表2修改Graeb脑室出血评分与EVD时间的相关性分析
3讨论
本研究中，通过对修改Graeb脑室出血评分和引流时间进行相关性检验发现，EVD引流时间与修改Graeb脑室出血评分存在相关，相关系数(Rs)为0.444，按分层水平应属于中等程度的正相关[7]。相关程度高低的价值判别应结合研究背景，对于那些比较容易得出精确数据且不可控制干扰较少的实验来说，即使Rs值达到0.8-0.9那样的高的水平，其实际意义也大打折扣；而对于回顾性临床研究来说，由于研究对象是人，不可预计且难以控制的外来干扰因素时刻存在，故虽然Rs值只是介于0.3-0.5这样的中等水平，但两者之间实际的相关程度可能更高。
宋治等所作修改Graeb标准是建立在先前Graeb等提出关于IVH的量化评分标准之上的，但原Graeb评分标准可能在对各脑室系统赋值上存在着一定的缺陷，在最高总分12分中，Graeb评分仅给予第三、第四脑室各2分的赋值，而其给予每侧侧脑室的最高分值为4分，双侧共计8分，导致单纯第三、第四脑室铸型的患者评分偏低。但与侧脑室相比，无论是第三、四脑室，还是中脑导水管都显得十分狭小，积血所致铸型或栓塞所导致脑积水的可能性要比侧脑室大得多，所以通过此评分标准虽然可以预测出血后脑积水（posthemorrhagichydrocephalus，PHH）的发生，但是其对于那些以第三、四脑室积血为主的病理来说，其敏感性及特异性仍有待提高，且难以全面体现出病情的严重程度。依据此系统得到的评分从影像学角度来看更像是对出血量大小的判断，而对疾病严重程度的指导作用不强。由于脑室系统是一个不可分割的整体，无论是侧脑室、第三脑室、第四脑室或是中脑导水管，只要其中有任何一个部位发生堵塞，那么脑积水的发生就难以避免，而研究表明PHH是影响IVH预后[8,9]和增加死亡风险[10]的独立危险因素，反映了病情的严重程度及手术干预的必要性[2]。
通过对原有赋值系统进行全面改良，修改Graeb评分标准更好的着眼于整个脑室系统并给各脑室以均等的赋值，更为科学的赋值方法不但能更准确的反映了脑室出血病情的严重程度，而且能更好的预测PHH[11]。不难看出，修改Graeb标准能更准确预测PHH的形成，本室据此制定出脑室出血的三级治疗方案，并据此来指导IVH患者的治疗。从我们的研究来看，修改Graeb脑室出血评分越高则达到拔管要求所需要的EVD引流时间相应越长，这说明不但可以利用修改Graeb标准来指导IVH患者的治疗方案的选择，而且还可以利用修改Graeb标准对血肿消除时间进行预测，这更从另外一个角度强调了修改Graeb标准在IVH治疗体系的应用价值。
参考文献
[1]Graeb,D.A.,etal.,Computedtomographicdiagnosisofintraventricularhemorrhage.Etiologyandprognosis.Radiology,1982.143(1):p.91-6.
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[11]宋治，杨期东，范学军，等.侧脑室出血后并发急性脑积水预测方法研究.神经疾病与精神卫生,2003.3(3):p.193-194.