（青州市人民医院山东潍坊262500）
【摘要】目的：综述近年来在应用三向瓣膜式外周中心静脉导管治疗血液病中各类并发症护理方面所取得的研究进展以及研究成果。方法：查询与分析近年来有关应用三向瓣膜式外周中心静脉导管治疗血液病中各类并发症护理方面对应的学术研究成果以及期刊文献资料。对有关问题进行全面归纳与总结。结果：应用三向瓣膜式外周中心静脉导管治疗血液病期间存在一定的并发症发生率，包括穿刺点出血、导管异位脱出、静脉炎、以及相关性感染这几类。结论：三向瓣膜式外周中心静脉导管置管技术对血液病患者有良好的治疗效果，具有操作简单、创伤小、留置时间长的优势，可减少患者因反复性穿刺所产生的疼痛感，并形成有效且稳定的静脉通路，确保化疗干预的顺利进行。但针对在置管期间可能出现的各类并发症，护理人员必须引起高度重视，密切观察置管期间患者病情，加强针对性护理，以减少并发症发生率，使三向瓣膜式外周中心静脉导管置管的临床优势更加高效的发挥出来。
【关键词】血液病；外周中心静脉导管；三向瓣膜；并发症；护理
化疗是血液病患者临床常用治疗方法之一。但目前临床中的大部分化疗药物都具有一定的毒副作用，患者需承受渗漏性损伤以及多种并发症的影响，加之血管破坏会对下一周期的化疗给药产生影响，故建立一条稳定且高效的静脉通路是非常重要的，不但能够减少患者因反复性穿刺所产生的机体疼痛感与心理压力，还能够避免化疗所使用药物对外周静脉造成影响，使化疗治疗能够顺利完成[1]。在临床医疗设备及其材料技术不断发展的背景之下，应用高等级硅胶材料的三向瓣膜式外周中心静脉导管被广泛应用于血液病患者临床治疗中。此类导管的优势是材料柔软度高，穿刺期间乃至长期置管下对血管内膜的损伤小，且不会导致血管壁穿透，避免了患者因长期性输注高浓度、高刺激性药物所产生的局部疼痛与组织坏死问题，为血液病患者提供了一条无痛性治疗的方法[2]。但在三向瓣膜式外周中心静脉导管广泛应用于血液病患者临床化疗中时，也有资料[3-4]中发现其存在一定的并发症发生率，包括穿刺点出血、导管异位脱出、静脉炎、以及相关性感染等。上述并发症若不及时进行处理，将严重影响患者置管疗效，对化疗价值产生不良影响。近来大量研究报道中均展开了对外周中心静脉导管置管期间各类并发症护理管理措施的研究，本文即针对该问题综述如下：
1穿刺口出血及其护理
三向瓣膜式外周中心静脉导管穿刺口的出血是留置期间最典型并发症之一，出血症状若不及时控制可能过渡为大面积渗血以及肢体肿胀。穿刺口出血发生于三向瓣膜式外周中心静脉导管穿刺后的24h~72h之间，提示在这一时间段中护理人员需加强对患者穿刺口有无出血症状的观察。同时，为防患于未然，还有研究报道中认为[5]：在对血液疾病患者实施三向瓣膜式外周中心静脉导管穿刺前，需对患者凝血功能以及血小板计数进行准确评估，若患者凝血功能异常，则不符合PICC置管适应症，暂不考虑行三向瓣膜式外周中心静脉导管置管处理。同时，在穿刺过程中诱发出血的主要原因为：所选择的穿刺针直径过大，导致穿刺中所刺破血管与皮肤难以及时愈合，加之患者在三向瓣膜式外周中心静脉导管置管期间的活动过大，最终导致穿刺局部出现出血症状。
出现穿刺出血并发症后，可采取的护理措施有：（1）在三向瓣膜式外周中心静脉导管送入预定长度并拔除导丝后，需对局部进行按压止血，观察表面无渗血点后在穿刺点上加盖小方型纱布，以吸收渗血，方便对出血量的观察。同时，穿刺部位需要用弹力绷带进行加压包扎，加压时间至少为24h。在弹力绷带加压包扎期间应对患者置管侧手臂的活动功能加以限制，同时指导体位避免压迫穿刺侧，置管手臂下方加垫软枕以抬高；（2）三向瓣膜式外周中心静脉导管穿刺点应选择在患者肘关节下方1.0cm~2.0cm位置。有研究报道中认为[6]：距离肘关节距离过近是诱发患者行三向瓣膜式外周中心静脉导管穿刺后出现穿刺出血并发症的独立危险因素，故需适当控制穿刺点与肘关节中心点之间的距离；（3）在行三向瓣膜式外周中心静脉导管穿刺时，不宜直接在血管上方进针。穿刺针应当在皮下潜行0.5cm左右，然后再缓慢穿刺进入血管内，通过皮下组织的收缩功能以阻止穿刺点的渗血；（4）指导患者在肘关节有较大活动或剧烈咳嗽时，用手按压穿刺点，以免因局部静脉压升高导致渗血。
2导管异位脱出及其护理
在三向瓣膜式外周中心静脉导管置管期间，导管异位或脱出的最主要原因与对穿刺静脉的选择相关，体位的摆放以及对留置长度的测量也是导致导管异位、脱出的影响因素。有研究中报道显示[7]：在三向瓣膜式外周中心静脉导管置管期间，若感觉有阻力，患者主诉出现不适症状，加之导管出现弯曲打折表现，无法抽取回血，此时提示可能出现导管异位与脱出问题。
针对导管异位或脱出的问题，可采取的护理措施有：（1）在三向瓣膜式外周中心静脉导管穿刺前需要准确测量，避免误差，妥善摆放患者体位，尽可能的避免选择头静脉穿刺。同时，有关资料中认为患者体位需要根据导管穿刺的进程进行合理摆放。如，当三向瓣膜式外周中心静脉导管头部进入患者肩部头臂静脉汇入腋静脉部位时，要求患者将头部转向穿刺侧，并尽量将下颌部靠近肩峰，其目的是避免在本区域内穿刺针误入颈内静脉；（2）有报道中认为，在三向瓣膜式外周中心静脉导管置管期间，若导管的置入长度过长，则可能进入右心房内，造成患者心室功能受损。导致实际导管长度过长的原因是体表测量长度与体内静脉解剖结构存在误差。为了消除该误差，穿刺前必须准确测量，置管后需要结合X线片测量退出相应长度；（3）在成功留置导管后，护理人员需要妥善固定，并根据患者置管时间的长短定期更换贴膜。贴膜取下与粘贴的动作应当尽量轻柔、稳定，自下而上揭开贴膜，再自上而下粘贴贴膜。同时可根据对导管在体外的刻度加强对患者活动功能的指导；（4）若疑似出现导管异位与脱出的问题，需对导管功能进行密切观察，并配合X线检查定位导管位置，严禁重新插入外移导管，以免造成损伤加重。
3静脉炎及其护理
对于行三向瓣膜式外周中心静脉导管置管患者，置管途径可以为肘正中静脉、贵要静脉、头静脉等类型。静脉炎多发生于三向瓣膜式外周中心静脉导管置管后3d~8d内。主要表现为：患者主诉穿刺点上方沿静脉走向局部疼痛，按压时疼痛感加剧，部分患者伴随有肿胀、静脉条索状改变、以及发红等征象。有研究[8]中分析认为血液病患者行三向瓣膜式外周中心静脉导管置管干预期间，产生静脉炎的主要原因为：在穿刺过程中，插管鞘以及钢针对静脉血管产生机械性刺激，导致血管内膜出现损伤，送管时导管对血管壁产生刺激，导致受体血管收缩并大量释放炎性介质（如5-羧色胺、组胺、前列腺素、以及前列环素等），增加毛细血管通透性，发生红肿等代谢产物刺激局部组织增生并形成硬性结节。除此以外，在护理人员操作过程中所佩戴一次性无菌手套滑石粉的微粒污染同样是诱发静脉炎的危险性因素之一。
针对静脉炎问题，可采取的护理措施为：（1）根据患者血管情况选择型号适宜的三向瓣膜式外周中心静脉导管。在插管前，护理人员需要将所佩戴无菌手套上的滑石粉微粒冲洗干净，然后用无菌纱布蘸干，以免造成微粒污染，诱发静脉炎；（2）在三向瓣膜式外周中心静脉导管置管过程中动作应当尽量缓慢、轻柔，尽量避免对静脉内膜产生损伤；（3）在三向瓣膜式外周中心静脉导管置管后24h内需更换康惠尔贴膜，以达到预防静脉炎产生的目的；（4）在患者已出现静脉炎相关症状后，需适度抬高患者患肢，并用浓度为50％硫酸镁湿热敷，持续时间为30.0min/次，共进行3次/d。在热敷间隙可用金黄散＋蜂蜜＋地塞米松调制为糊状外敷于静脉炎发生部位，能够取得满意效果。
4相关性感染及其护理
在血液病患者行三向瓣膜式外周中心静脉导管置管期间，出现置管相关性感染的临床症状以全身性表现、寒战、发热为主。有研究报道中认为，三向瓣膜式外周中心静脉导管置管期间出现相关性感染的影响因素包括透明贴膜松动、潮湿、以及未及时更换等。在患者置管期间，护理人员需要注意观察穿刺局部皮肤是否有红肿、化脓、疼痛等现象，并密切监测体温变化。若疑似患者出现相关性感染，需从导管处以及置管对侧分别抽取10.0ml剂量静脉血进行细菌培养，若经细菌培养检出为败血症，需立即停止导管留置，并拔除导管，用抗生素药物进行全身干预。
针对相关性感染问题，可采取的护理措施为：（1）指导患者保持置管部位清洁干燥，勿随意触摸导管、接头，发现松动或浸湿时及时予以更换；粒细胞减少症患者用纱布敷贴时，每天更换1次；加强穿刺部位护理，汗液多时2d~3d更换1次贴膜；（2）针对相关性感染症状较为严重的患者，需联合进行物理治疗。可采取的方法是借助于半导体激光照射，功率区间为400mW~500mW，波长为810nm，照射时间为10.0min，共进行1次/d。半导体激光照射可连续应用3d~5d，以增加患者免疫力，改善局部血液循环，达到控制感染症状的目的。同时，还可用利凡诺纱条湿敷于患者穿刺部位，维持20.0min左右，共进行1次/d，待穿刺部位恢复干燥后加用百多邦软膏进行涂抹，上覆无菌纱布，以达到控制感染症状的目的。
本研究中分析认为：应用三向瓣膜式外周中心静脉导管治疗血液病期间存在一定的并发症发生率，包括穿刺点出血、导管异位脱出、静脉炎、以及相关性感染这几类。综合上述分析得出结论为：三向瓣膜式外周中心静脉导管置管技术对血液病患者有良好的治疗效果，具有操作简单、创伤小、留置时间长的优势，可减少患者因反复性穿刺所产生的疼痛感，并形成有效且稳定的静脉通路，确保化疗干预的顺利进行。但针对在置管期间可能出现的各类并发症，护理人员必须引起高度重视，密切观察置管期间患者病情，加强针对性护理，以减少并发症发生率，使三向瓣膜式外周中心静脉导管置管的临床优势更加高效的发挥出来。
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