1武汉市汉南区人民医院放射科武汉430090；2*重庆市新桥医院神经内科重庆400037；
3华中科技大学同济医学院附属孝感医院孝感市中心医院介入科432000；4武汉同济医院430000
【摘要】目的：探讨全脑DSA术后并发症发生的相关风险因素。方法：对三家医院2009至2014年收治的1182名患者的人口统计学，全脑DSA术后并发症的数据进行回顾评估分析。将全脑DSA24小时内记录到的并发症，视为全脑DSA并发症，其包括临床记录神经系统的，全身的，局部的并发症。采取单变量和多变量分析病人特征、手术操作特征同并发症的关联程度。结果：神经并发症发生率为（3.83%，共计45例），其中发生4次（占0.34%）永久性致残性的中风，4人死亡（占0.34%）。神经并发症风险增加的相关独立因素有：动脉血管粥样硬化疾病（比数比，OR是2.494），蛛网膜下腔出血（OR，2.072），动静脉畸形（OR，2.523），频发TIA（OR，1.674）。神经并发症下降风险的相关独立因素有：操作年限的增加（按3年期，OR，0.659）。结论：动脉血管粥样硬化疾病、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、频发TIA是全脑DSA神经并发症风险增加的相关独立因素，而术者经验是全脑DSA神经并发症风险下降相关独立因素。
【关键词】数字减影血管造影（DSA）；神经系统并发症；危险因素
全脑DSA检查可能导致严重并发症，我们在行全脑DSA检查时，需要准确评估并发症的风险。过去二十年，国内外进行了一定数量的全脑DSA检查并发症几率的评估[1-6]。本研究回顾评估了三家医院收治的1182位病人中全脑DSA并发症情况。
1材料和方法
我们回顾评估了三家医院2009年至2014年收治的1182位病人中的1393次颅脑DSA检查资料。DSA不包括介入治疗、静脉造影术、脊髓血管造影术。1393次检查中，在45位病人中发生47次神经系统并发症，仅采纳首次检查发生神经系统并发症的资料。对于无神经系统并发症的病人，只采纳首次检查的资料。
1.1血管造影术操作对病人局部麻醉，常规心电监护。由神经内科介入医师完成DSA操作。采用的导管包括5-F猪尾巴管、椎动脉管或西蒙管等。在导丝引导下，常规行主动脉弓、肾动脉及全脑血管造影术，必要时行三维重建处理。造影程序采取“分级造影”的方法：①猪尾导管主动脉弓造影，观察头臂干、双侧颈总动脉、锁骨下动脉显影、椎动脉，观察有无斑块、狭窄及血管开口变异。腹降主动脉行肾动脉造影。②单弯导管行双侧颈动脉及锁骨下动脉造影，观察颈内动脉及椎动脉开口情况。③根据需要超选或非选椎动脉及颈内动脉造影、颈外动脉造影等。采集图像见图一。采用肝素化盐水持续导管冲刷系统，手工穿刺点压迫止血15分钟。止血后穿刺侧肢体制动，心电监护60分钟，然后平卧休息观察，总共4小时。术后第二天早上行神经内科医生检查。
1.2资料收集和并发症所有颅脑DSA病人入院即行病历资料采集。在造影术24小时内死亡病人的医学资料单独回顾。病人在术后24小时内发生任何神经症状体征方面的变化，无论是否同DSA直接相关，都视为DSA并发症。存在神经系统并发症时，临床跟踪持续到术后7天。神经并发症分为短暂（治疗后持续少于24小时），可逆性（大于24小时，少于7天），或永久性（持续超过7天）。
1.3统计分析采取单变量和多变量分析病人特征、手术操作特征同并发症的关联程度。神经学并发症，包括短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经障碍、中风和神经病学相关的死亡（4个死亡病例均相关），被并组成一个结果变量。预测的变量包括：年龄、性别、个体风险因素、DSA适应症、肾功（血肌酐水平）、造影剂剂量、所用导管数目、手术日期，都进行了与神经并发症结果变量关联程度的单变量对数分析。在95%的可信区间，对比数比（ORs）进行了评估。三家医院2009-2014年收治的非神经科的965例肿瘤病人作为DSA适应症病人的参考变量。统计计算结果在P值小于0.05时，认为统计学上有显著差异。所有的统计都用软件SAS（8.0版）分析。
2结果
2.1病人和手术特点病人平均年龄是52.9岁，58.1%的检查涉及男性病人（表一）。总的，脑血管动脉粥样硬化病是最常见的DSA适应症，占了54.5%的检查。高血压是最常见的术前危险因素，占病人比例38.0%。绝大多数手术路径是股动脉逆行路径（97.8%）。泛影葡胺和碘酞葡胺是最常用的造影对照剂。造影剂平均用量74.7ml。
2.2并发症最常见的并发症是腹股沟血肿（6.2%的检查中出现）（表二）。恶心，呕吐，腹胀，腹痛是常见的全身性并发症（4.2%），过敏反应和死亡非常少见（分别为0.34%和0.08%）。全脑DSA操作24小时内发生的神经系统不良事件视为全脑DSA的神经并发症，其发生率为3.83%。4个死亡病例均存在原发神经病学诱因。大多数神经病学的并发症是短暂或可逆的：短暂性脑缺血发作，2.39%；可逆性缺血性神经障碍，0.76％。有0.34%的病人术后出现非致死性永久中风（表二）。
最常见的神经病学并发症包括短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经障碍、轻偏瘫中风和失语症。脑血管动脉粥样硬化病人是最常见的入选病人，其存在最高比率神经病学并发症（5.3%）（表三）。动静脉血管畸形为第二高发的神经病学并发症的病人群（3.8%，4/105）；而蛛网膜下腔出血类病人神经病学并发症为3.5%（4/86）。
2.3预测变量在单变量对数回归分析模型中，神经病学并发症（短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经障碍、中风或神经病学原因相关的死亡）作为结果变量。大多数预测变量同P值小于0.10的结果变量相关，因此进行下一步的多因素分析。病人类型中，与神经病并发症正相关最显著的预测变量（表四）是脑血管动脉粥样硬化疾病（OR，2.494），蛛网膜下腔出血（OR，2.072），动静脉畸形（OR，2.523）。频发TIAs的并发症也很显著，同神经病并发症正相关（OR，1.674）。病人年龄也同神经病并发症发病显著正相关，但该变量的效应尺度比较小（OR，1.011）。
双变量分析中，医生手术操作年限的增加（OR，0.659，以三年期为间隔）同神经病学并发症风险显著下降相关。单变量分析中，存在其他因素同神经病并发症结果变量相关，P值小于0.10，但当进行协方差受限的多变量分析时，高血压、高肌酐水平、造影剂用量的这些预测变量没有显著相关性。
3讨论
我们回顾了1182位进行诊断性全脑DSA操作的病人数据，发现并发症发病率比较低。在所有全脑DSA操作中，最常见的并发症是腹股沟血肿，其发病率是6.2%。其发生率略高于国外的报道，如Kaufmann等报道的穿刺点血肿发生率为4.2%［1］。其中73例局部血肿中，需要手术干预的7例，同手术患者的平均年龄过大、反复穿刺、压迫止血不当或凝血功能障碍、合并糖尿病等原因相关。术后使用动脉压迫止血器可以降低穿刺部位血肿的发生［2，3］。
Willinsky等认为全脑DSA术后并发症的发生与患者年龄大、病情轻重、造影管型号、造影时间、血管情况以及术者的操作熟练程度等有关［4］。荆丽敏等的研究结果也证实，动脉粥样硬化、脑血管病、频繁短暂性脑缺血发作发作等是全脑DSA术后神经系统并发症的危险因素［5］。我们的结果发现24小时内神经并发症为3.83%，但这些并发症大多是暂时的或可逆的。永久致残性中风的发病率是0.34%，而致死率是0.34%。24小时内神经并发症的发生率，在蛛网膜下腔出血和脑血管动脉粥样硬化病人中，是肿瘤病人的2.5倍多。在有频发短暂性脑缺血发作病史的病人中，比无此病史的病人多了67%的可能性出现神经并发症。神经并发症的发病率在6年期间显著下降：神经并发症每3年下降34%。在检查中发生在研究的前三年里的神经并发症为4.8%，而后三年里为3.0%。
全脑DSA相关的神经并发症的发生率是3.83%，同其他研究者相类似，他们报道的发生率在0.9%-4%之间［6-14］。我们的永久致残性中风或死亡的发生率在全脑DSA操作中接近0.34%，与其他研究者相似，他们报道的是0.3%-1.3%［6-14］。这可能反映了不同研究在病人构成或临床实践方面的差异。我们发现在脑血管动脉粥样硬化病人或具有频发短暂性脑缺血发作病史的病人中，神经病并发症的几率增加，这和其他研究者的发现相一致［6，7，9］。
神经并发症发病率随着设备的更新和全脑DSA操作者技巧的改进，这几年显著下降。病人选择变量随着时间改变（如现在诊断肿瘤的血管造影术比以前多），但是神经并发症的发病率随时间也呈下降趋势。在多变量分析中，病人的主要选择标准受到限制。注射体积和速度的相应下降也可能同神经病学并发症的发生率下降相关。
我们的研究存在一些局限性。一个局限性是：病人是在检查24小时内评估的，而这时病人可能没有新的神经病学障碍。因此，我们可能丢掉了部分术后24小时外的神经病学并发症数据，如造影剂诱发的肾病可在术后24小时外出现。另外，我们数据收集的局限性对结果有反向的效应；24小时内的不利临床结果可能被视为DSA并发症。例如，有频发性短暂性脑缺血发作病史的病人在DSA术后第一个24小时内，比其他病人神经病学事件相对多些。实际上，无论是否接受DSA，这些病人都可能发生神经病学事件。另外一个局限是：神经病学相关的4个死亡病人，在接受DSA之前存在严重的疾病，这可导致病人在该时间窗内死亡。在病人临床随访中，我们可能忽略了微小的神经损伤，如有文献报道造影过程中颈动脉窦部微栓子的脱落。在其他研究中收集的弥散磁共振资料，显示9-26%的检查病人中存在亚临床缺血损伤［15，16］。
总之，我们回顾性研究了1182病人的资料显示：全脑DSA术后并发症发病率总体上比较安全。其中动脉血管粥样硬化疾病、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、频发TIA是DSA神经并发症风险增加的相关独立因素，而术者经验是DSA神经并发症风险下降相关独立因素。
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图一：分级造影采集影像：猪尾导管主动脉弓造影（a）、肾动脉造影（b）；右侧颈总动脉造影显示颅内前循环血管正、侧位（c、d）和颈动脉窦部（e）；左侧颈总动脉造影显示颅内血管正、侧位（f、g）和颈动脉窦部（h）；左侧锁骨下动脉造影显示颅内后循环血管正侧位（i、j）；双侧锁骨下动脉造影显示双侧椎动脉开口情况（k、l）。