段皎王翔（昆明市第二人民医院云南昆明650204）
【摘要】目的探讨气管插管并人工机械通气在危重COPD呼吸衰竭患者救治中的作用和方法。方法28例危重COPD呼吸衰竭患者均采用经口气管插管的方式进行人工机械通气，多功能呼吸机先采用A/C模式，待病情稳定后尽早改为SIMV+PSV模式，之后逐渐调整参数后改为PSV模式脱机。结果成功救治22例（78.6%），死亡6例（21.4%），并发呼吸机相关性肺炎9例（32.1%）。结论气管插管并人工机械通气是救治危重COPD呼吸衰竭患者十分有效的方法。
【关键词】危重COPD呼吸衰竭气管插管人工机械通气
COPD是一种常见的慢性呼吸系统疾病，在世界死亡原因中占据第四位。危重COPD呼吸衰竭患者病死率很高，机械通气是COPD呼吸衰竭治疗中疗效最确切的方法之一，但死亡率仍高。因此探讨气管插管并人工机械通气在危重COPD呼吸衰竭患者救治中的作用和合理有效的通气方法是十分重要的。
1资料与方法
1.1对象我院2012年1月至2010年10月共28例危重COPD呼吸衰竭气管插管并人工机械通气的患者，男21例，女7例，年龄50—92岁，平均年龄72±6岁，均符合COPD诊断标准，同时应具备下列2项条件之一者。①COPD因某种因素造成缺氧和二氧化碳潴留加重，以一般治疗方法无法缓解，血PO2<50mmHg。②并发肺性脑病，应用呼吸兴奋剂治疗无效，且原发病因在短时间无法解除者。经口气管插管呼吸机辅助呼吸。3例因气管插管时间长，改为气管切开。插管选用高容低压气囊的塑料导管，内径7.5—8.0mm。呼吸机采用PB760、Drager呼吸机，有容量支持和压力支持双重功能。
1.2呼吸支持28例患者均采用呼吸机辅助呼吸，抢救开始时选用A/C通气模式，潮气量一般选用6—8ml/kg，呼吸频率12—16次/分。为防止二氧化碳排出过快诱发严重碱中毒，一般从慢到快，逐渐增加呼吸频率，吸呼比设置1:1.5—2.5，吸入氧浓度开始可为60—80%，根据情况，两小时后可调至50%以下。PEEP3—5cmH2O,或根据测得的PEEPi，给PEEPi的70—80%气道压力不应＞35cmH2O，根据血气分析结果调整参数。待自主呼吸逐渐恢复，尽早改为SIMV+PSV模式进行呼吸肌锻炼，根据情况逐渐降低呼吸频率及PSV水平待呼吸频率降为8次/分，PSV8—10cmH2O，FiO240%以下时，可改为PSV模式。如患者呼吸频率＜25次/分,PSV5—8cmH2O，PO2＞60mmHg，PCO2接近或等于缓解期水平，患者病情及血流动力学平稳，可在严密观察下试脱机，给导管插管内吸氧，如观察24小时病情平稳，可拔出气管插管，拔管前4小时可给地塞米松针5mg静脉推注，拔管后给小剂量肾上腺素针0.3mg雾化吸入，防治喉头水肿。
1.3监护与护理常规监测心电、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度、血气分析，视病情行X线、生化、床旁纤维支气管镜检查、肺泡灌洗并行病原学培养及药敏实验，行血、痰培养及药敏。加强呼吸道管理，吸痰护理、口腔护理、气道湿化。呼吸管道的定期更换消毒。患者紧张、呼吸急促与呼吸机对抗者，给予咪达唑仑针静脉镇静。
1.4常规治疗根据情况常规给予抗菌素抗感染治疗，多索茶碱针解痉平喘，甲泼尼龙针抗炎，并给化痰。心功能不全者酌情强心、利尿治疗。休克者适当补液，血管活性药物升压治疗。留置鼻饲管鼻饲留置饮食。
2结果
脱机成功，好转出院22例（78.6%），死亡6例（21.4%），3例因病情反复进行过2次插管。其中有2例为二次插管，上机时间大于2个月，后因家属放弃治疗拔管后死亡。并发呼吸机相关性肺炎9例（32.1%）。上机时间大多为5—14天，平均10天左右，1例未行气管切开21天脱机，后好转出院，1例28天后行气管切开，50天脱机，后好转出院。插管时神志清楚者，大多表示咽痛不适，但拔管后无不良后果。有5例上机后出现低血压，适当减少咪达唑仑用量、降低PEEP，适当补液，和使用血管活性药后好转。使用小潮气量后未见明显的气压伤出现。
3讨论
COPD急性加重的原因包括支气管肺部感染、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、气胸、左心功能不全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等，其中支气管肺部感染是常见原因，呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关。因此，在这类患者中应用机械通气的主要目的是：改善通气和氧供，使呼吸肌疲劳得以缓解，并设法减少肺动态过度充气及其不利影响，通过建立人工气道以利于痰液引流，在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。对COPD伴发急性严重呼吸衰竭患者的机械通气应严格掌握适应症，但对内科治疗，包括应用呼吸兴奋剂、合理氧疗、无创呼吸机等治疗效果不佳者，病情继续恶化，符合适应症者，均应果断采取气管插管机械通气措施，不一定等到完全昏迷才才行气管插管，应看发展趋势。有些老年人，在持续PO2＜35mmHg时仍可神智完全清醒，但等待观察中可突发心脏意外。有准备的择期插管通气比紧急插管通气并发症少，成功率高[1]。
根据2007年COPD机械通气指南，AECOPD有创正压通气适应症：①危及生命的低氧血症（PO2＜50mmHg或PO2、/FiO2＜200mmHg)。②PCO2进行性升高伴严重的酸中毒﹙PH≤7.2,PCO2＞70-80mmHg)。③严重的神智障碍（如昏睡、昏迷和谵妄）。④严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率大于40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（呼吸频率小于8次/分）。⑤血流动力学不稳定。⑥气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失。⑦NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者。
通气模式的选择，在通气早期为了使呼吸肌得到良好的休息，使用控制通气较为合适，但需尽量减少控制通气的时间，以免大量镇静剂的使用和肺不张，通气血流比失调及呼吸肌费用性萎缩的发生。一旦患者的自主呼吸有所恢复，宜尽早采用辅助通气模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通气能力得到锻炼和恢复，为撤机作好准备。我科开始采用A/C模式，再用SIMV+PSV模式，后用PSV模式至脱机，患者耐受好，过度自然，脱机成功率高。
我科采用经口气管插管，操作相对简单，管径较粗，便于痰液引流、及床旁纤维支气管镜检查，及肺泡灌洗病原学检查。呼吸机相关性肺炎比经鼻气管插管少，减少住院时间。对COPD而言，可能因反复呼吸衰竭而需多次接受人工通气，气管切开可能发生气管狭窄，如需再次实施气管插管或气管切开，皆非常困难，因此应严格掌握气管切开指征，原则上应尽量避免气管切开。我科曾有经口气管插管长达1月，但拔管后无明显后遗症者，故气管切开时间可根据情况适当延长。
根据2007年COPD机械通气指南，当患者满足以下条件时，可考虑进行撤机：①引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制，这是撤机的先决条件。应仔细分析可能的诱发因素，并加以处理。②神智清楚可主动配合。③自主呼吸能力恢复。④通气及氧合功能良好，PO2、/FiO2＞250mmHg，PEEP＜3—5cmH2O，PH＞7.35,PCO2达缓解期水平。⑤血流动力学稳定，无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。
在治疗中常见脱机困难的原因多为：①感染未控制，呼衰不能改善。②心功能不全致持续低氧血症。③呼吸机依赖。④营养不良，呼吸肌无力。COPD患者多反复住院治疗，入院后要根据入院前3个月情况，如居住环境，使用抗生素情况等而经验性的使用抗生素。使用呼吸机后48小时常合并呼吸机相关性肺炎，或长时间使用广谱抗生素后常致耐药菌及真菌的感染，故应注意病原菌的检查，如痰、血、肺泡灌洗液的细菌培养及药敏实验，根据病原菌情况使用有针对性的抗生素治疗，必要时需联合抗感染治疗。合并肺心病心功能不全的患者，常有左心功能不全和钠水潴留。可根据中心静脉压、N端脑纳肽前体及心率情况，间断使用去乙酰毛花甘针静脉推注，并根据钠水潴留情况使用呋塞米针静脉推注利尿治疗，并要注意纠正电解质的紊乱。合并肺动脉高压者，根据心率及血压情况使用小剂量酚妥拉明加多巴酚丁胺针静脉滴注扩血管、强心治疗。合并心功能不全者常致持续低氧血症，致脱机困难，需在控制感染的基础上尽快纠正心功能不全，以利于早期脱机。合并心肌缺血者，可给改善心脏循环、营养心肌治疗。突发持续的低氧血症还应排外肺梗塞，应根据D2聚体，双下肢血管彩超等检查综合判断，高危者根据情况给予低分子量肝素钙针治疗。低蛋白血症患者，常使钠水潴留加重，胸腔积液加重，利尿效果不好，还易致低血容量性休克，需尽早补充人血白蛋白治疗。机械通气患者需尽早留置鼻饲管鼻饲流质饮食，以免由于营养不良致肌肉萎缩，无力，造成脱机困难。呼吸机依赖者，需加强心理支持增强患者对脱机的信心并在脱机时逐渐加强呼吸肌肌力和耐力的训练。
总之，危重COPD合并呼吸衰竭者病情复杂，常合并多个器官功能障碍，病死率高，即使符合NPPV(无创正压机械通气)者，NPPV治疗失败率仍高达25~63%[2]。而使用有创正压机械通气治疗可增加抢救成功率，明显降低死亡率。而危重COPD呼吸衰竭气管插管并人工机械通气的治疗是一个综合的治疗过程，要根据具体病人具体分析，制定合理的治疗方案以提高抢救成功率。
参考文献
[1]王保国，周建新.《实用呼吸机治疗学》.北京：人民卫生出版社，2005-9.
[2]王震，刘大为，席修明，邱海波等.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）.中华医学会重症医学分会.