潘建来
广西来宾市象州县中医医院广西象州545800
摘要：本文通过查询国内外关于微创经皮肾输尿管镜取石术的麻醉研究文献，并对其进行相关总结，探讨麻醉在微创经皮肾输尿管镜取石术中具体应用及应用价值，对安全性进行分析。在微创经皮肾输尿管镜取石术中采用的麻醉方式比较多，主要麻醉方法有硬膜外麻醉、腰麻、全身麻醉以及腰麻硬膜外联合麻醉，在手术进行过程中应该根据患者的不同情况以及手术的进程进行麻醉方式的选择。近年来对于肾和输尿管上段的取石术通常选择微创经皮肾输尿管镜取石术，但该该种手术方式对于麻醉的要求比较高，因此本论文对国内外相关的文献进行总结，分析出比较普遍及安全系数高的麻醉方式，为以后的临床治疗提供文献参考来源。
关键词：经皮肾输尿管镜；微创；碎石术；麻醉管理
随着人们生活水平的提高以及临床科技提高，人们开始提高对于美观的要求，因此微创手术应运而生，特别是近几年来，微创手术在临床中的应用越来越广泛。肾结石主要是指发生在肾盂、肾盏等处的结石，主要的临床表现为少尿、无尿、尿急等，严重者甚至会发生肾衰以及休克等，不仅会影响患者正常生活还会威胁生命健康，因此对于肾结石的治疗刻不容缓。对于肾结石的治疗方式主要为手术取石，随着近年来微创手术应用到临床，因此采用微创取石在临床治疗中越来越普遍。微创经皮肾输尿管镜取石术具有创伤小，定位准确、取石彻底以及术后并发症少和术后恢复速度快等优点，因此该种手术方式已经在逐渐取代传统的开放碎石手术方式，成为治疗尿路结石的主要治疗方法［1，2，3］。但是微创经皮肾输尿管镜取石术对于麻醉的要求相对比较高，并且在手术的过程中要求变换患者的体位，从而增加了麻醉的难度。采用何种麻醉方式进行手术，并对如何对麻醉进行更好管理使得手术能够顺利进行已经成为医师们侧重关心的问题，笔者根据以上情况对微创经皮肾输尿管镜取石术中的麻醉进行总结分析，结果如下。
1.麻醉方法的选择以及麻醉操作
1.1术前处理
一般为术前30min肌肉注射苯巴比妥钠以及莨菪碱类。粱燕红［4］在2013年报道，在术前30min进行肌肉注射0.1g的巴比妥钠以及0.3mg的东莨菪碱。杨武等［5］术前分别给予采用全身麻醉和硬膜外麻醉的患者0.5mg的阿托品。
1.2术中麻醉选择以及特点
1.2.1硬模外麻醉
硬模外麻醉的方式近年来被广泛应用，大量的临床研究数据表明，硬膜外麻醉具有操作简单、方便经济并且具有节段性阻滞等特点，阻滞效果十分理想［6］。李爱玲［7］采用硬模外麻醉，首先选择T10-T11或者选择T11-T12的椎间位置，头向置导管。然后用1.5%4ml的利多卡因进行麻醉实验，密切观察患者的反应，如果患者一切正常则可追加0.5%8ml左右的罗哌卡因，并且将麻醉的平面控制在T8-T12之间。杨武等［5］在采用硬模外麻醉时，术前先给予患者3ml格拉斯琼和100ml曲马多，分别在T11-12和L3-4椎间隙向患者的头侧穿刺并置留管，上、下导管分别给予3ml的利多卡因，在确定穿刺的位置为硬膜外间隙时，再各追加3～5ml的利多卡因以及罗哌卡因，总剂量控制为20ml，在之后的手术中根据患者的后实际情况再给予6～10ml。变换患者的体位之前，麻醉的平面控制在第6胸椎以下。
在应用硬模外麻醉时一定要根据患者的年龄、身体状况等选择药物以及浓度。对于老年人，因为其机体机能下降，所以在选择罗哌卡因的时候一定要控制好浓度，尽量使用低浓度，因为麻醉稍微掌握不好会引起血流动力的改变。但是采用硬模麻醉时患者的意识比较清晰，上下肢可以自如活动，因此在手术的过程中患者可以比较轻松地配合医生进行体位的变换。而且合适的麻醉平面也不会影响到俯卧位患者的自主呼吸［8］。所以当出现取石困难或者出血等情况时可以不同程度地延长手术的时间。
1.2.2腰麻
腰麻在微创经皮肾输尿管镜取石术中报道较少。李爱玲［7］在取石中采用腰麻，具体操作为：采用腰硬联合穿刺包，选择相同点，进入硬膜外腔后进腰穿针，待脑脊液流出后注入麻醉药，选用0.5%7～11ml的布比卡因，部分留置硬膜外导管备用。结果发现采用腰麻的手术为（73.46±10.45）min，而硬模外麻醉的手术时间为（58.16±5.01）min，明显看出腰麻所需要的手术时间明显长于硬模外麻醉。对于术中的并发症，腰麻容易出现呼吸抑制以及循环抑制等不良症状，李爱玲在研究中也发现，采用腰麻术中并发症的发生率为20.0%，而硬模外麻醉并发症发生率为8.0%，腰麻术中并发症发生率显著高于硬模外麻醉。此外硬模外麻醉比腰麻醉更容易让患者接受［9］。
1.2.3全身麻醉
全身麻醉可以充分保证患者术中的供氧，但是全麻的费用比较高，而且操作复杂，因此临床用于微创经皮肾输尿管镜取石术时在逐渐被取代。刘书伟等［10］在对比不同麻醉方式在微创经皮肾输尿管镜取石术中的应用时对于全身麻醉的操作为：首先用3ug/kg芬太尼和0.04mg/kg的咪达唑仑进行诱导麻醉，然后进行气管的插管，再注入丙泊酚，在手术进行中间断注射芬太尼和维库溴铵，以此来维持麻醉效果。粱燕红［4］在研究微创经皮肾输尿管镜取石术的麻醉管理时，在术前选用3ug/kg芬太尼、0.04mg/kg的咪达唑仑以及0.15mg/kg维库溴铵进行诱导麻醉后气管插管，术中静脉通道泵注入4～8mg?kg-1?h-1的丙泊酚。之后间断推注万可松，芬太尼来维持麻醉的需要。采用全身麻醉均得到良好的麻醉效果，并且术后并发症较少。
1.2.4腰麻硬膜外联合麻醉
有研究表明腰麻硬膜外联合麻醉与全身麻醉的麻醉效果差异不大［4］。包胜华[13]采取腰麻硬膜外联合麻醉方法时，先从腰4-5间隙用0.5%布比卡因2-3ML进行腰麻，然后在胸11-12进行硬膜外穿刺头侧置管，根据腰麻平面及手术时间追加局麻药，此麻醉方法需要准备好气管插管的相关用品，因为在术中有可能因联合麻醉引起麻醉平面过高致呼吸抑制，要给予必要时的气管插管从而控制呼吸。在手术的过程中，在放置镜鞘时比较容易引起肾脏的迷走神经反射，从而导致心率以及血压的下降，所以需要准备麻黄碱以及阿托品等药物。对于肾功能不全的患者在术中应该注意保护患者肾脏，备好利尿药以及多巴胺等药品。在术中因为需要使用大量的冲洗液从而导致体温下降，为了防止低体温的发生，应该给灌注液进行加温，保持温度在40℃左右［11］。
2.微创经皮肾输尿管镜取石术的方法
对于微创经皮肾输尿管镜取石术的手术方法比较简单，一般均在麻醉后，取截石位进行输尿管的插管，然后注入生理盐水。如果结石处于输尿管的上段，即可在直视下将结石推到肾盂位置，然后用俯卧位进行经皮肾镜碎石。应用0.9%生理盐水作为灌注液，灌注液的温度保持在25℃～30℃范围内。在灌注液冲洗的情况下，使用气压弹道碎石机将较大石块进行击碎，然后用灌注泵冲洗或者用取石钳子夹取即可。
3.小结
肾结石是泌尿系统的常见疾病，由于疼痛等并发症使得患者的日常生活受到极大的影响，严重时甚至会威胁生命。微创经皮肾输尿管镜取石术被广泛应用于肾或者输尿管结石的治疗中，由于其可以取得比较理想的治疗效果，一致受到广大医师和患者的欢迎。但在该种治疗方式中，如果不做好预防工作，就需要进行二次的手术，给患者带来较大的痛苦。因此在手术中对麻醉的管理比较重要。在本论文中，我们分别对手术中经常采用的麻醉方式进行综述比较，发现不同的麻醉方式均有其优缺点，但是总体而言，由于硬模外麻醉的起效快以及并发症少等优点，正在逐渐成为了医师以及患者首选的麻醉方式。但是在使用该种麻醉方式时切记根据患者的年龄和耐受进行选择药物的浓度，特别是老年人一定要选择较低浓度的罗哌卡因。
综上所述，在微创经皮肾输尿管镜取石术中，应该对患者的具体情况以及结石的位置进行综合考虑，从而选择最佳的麻醉方式，并在使用麻醉的同时密切关注患者的生命体征变化情况，减少由于麻醉使用不当给患者带来的痛苦。特别是在当前医患关系紧张的大环境中，要慎重选择麻醉的方式，减少医闹事件发生。
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