岑琴（广西中医学院第一附属医院手术室广西南宁530023）
【中图分类号】R472.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）31-0033-02
手术体位与术野暴露是外科手术中的重要环节，和手术质量及术中、术后并发症的发生有密切关系。与术野暴露有关的操作主要有两个方面：一方面为病人体位的摆放，另一方面为遮挡术野组织的牵拉。为适应不同部位手术的需要，出现了多种手术体位和牵拉组织器官的器械和方法。对于肛门直肠手术，由于术野为两侧臀部皮肤、肌肉及结蒂组织夹蔽，手术野的暴露是否充分成为手术能否顺利进行的关键。充分暴露手术野和尽可能保持患者麻醉后的正常解剖位置和生理功能是手术体位中经常遇到的主要矛盾[1]。目前，肛肠手术所采取的体位主要为侧卧位、俯卧折刀位和截石位；两侧臀部组织的牵拉有人工徒手、专科器械和胶布牵拉等方法。现将近年相关研究报道如下：
1手术体位
1.1截石位患者仰卧于手术台，将支架腿安装固定在手术台上。根据患者身高调整托腿架的高度，使下肢呈髋关节屈曲90-100°、外展45°。膝关节弯曲90-100°。小腿处于水平或稍向上倾斜位，同时双上肢取外展位。
1.2俯卧折刀位硬膜外阻滞麻醉后在患者主动配合下俯卧，在患者身体下铺垫俯卧位软垫，使腹部不受压，保持腹肌与横隔正常活动，以免影响呼吸。患者头部放一软枕头偏向一侧，两手向前屈曲，自然放在头部两侧并固定，两小腿垫软枕分开45°并用约束带固定。将手术台上升1.2m或按手术医生身高调节手术台高度。再将手术台下肢板降低45°、头部降低10°。调整至头低脚低中间高的折刀状。用医用粘贴胶布一端粘在患者臀部两侧与肛门平行旁开5cm处。另一端稍用力拉至手术台床缘并粘紧。拉力以彻底暴露肛门为度、根据医生需要调节手术床的高度，适当调节头低脚高位，并以患者能耐受为宜[2]。
1.3侧卧位麻醉前将胸垫置于胸部下方,上缘位于腋窝下,下缘位于髂骨上。麻醉后使患者侧卧呈90°，胸部及背部各置宽窄沙袋一个,借助于手术中单固定沙袋,使躯体保持稳定,无前后倾倒现象；头部垫置头圈,下方上肢放于托手板上,上方上肢放于托手架上,处于功能位。若左侧卧位时将手术床右腿板撤除,使病人两腿尽量蜷曲,臀部置于床边缘,约束带约束。
2体位的优缺点
2.1截石位
截石位是临床多个科室手术中常用的一种体位,这种体位虽然具有自身的一些优势,但是易压迫下肢引起医源性损伤。并且截石位病人在麻醉状态下,由于知觉的部分或全部丧失,造成了肌肉松弛无力,机体保护性反射机制缺失或减弱,从而引起各种生理病理改变。近年来有关研究显示,截石位操作不当或不细致可引起下肢静脉血栓、腓总神经损伤和小腿筋膜高压综合征、骶神经损伤等多种机体损伤。肛肠手术过去多采用截石位，该体位实施难度高,且容易发生体位性低血压、血栓、心动过速和周围神经损伤等，近年来除部分需同时经腹操作的手术外，该体位逐渐被俯卧折刀位和侧卧位所代替。
李素琼等通过对235例肛门手术病人术中采用俯卧折刀位代替截石位进行研究、分析后认为俯卧折刀位在术野的暴露及术者操作、病人心理感受、体位舒适度、护士的操作等方面均优于截石位。韦月贵等的研究亦得出相似结论，并认为折刀位术野清晰,受重力作用,术野积血积液往下流,充分使用吸引器、电刀电凝分离止血,使手术时间缩短约30%。
2.2俯卧折刀位
肛肠手术采用改进后的俯卧折刀位,由于病人肩锁处和双髂分别用软海绵垫起,避免胸部和腹部受压,病人感觉舒适。而且手术野暴露充分,方便了手术医生的操作,特别在PPH手术中,非常方便手术医生的操作,也缩短了手术时间。不至于像截石位时两腿悬空,臀部、腿部肌肉紧张。由于肛肠手术时间短,麻醉采用骶管麻醉,麻醉平面较低,对呼吸及血流动力学影响较小。折刀位摆放时手术部位暴露充分，医生操作方便，护士配合好，有效减少了手术时间。俯卧折刀位在肛门疾病手术中无论从术野暴露、术者操作、护士劳动强度还是患者感受方面均优于截石位，但采用俯卧位时腹部受压可致下腔静脉回流受阻,出现血压下降、通气不足，还可致下腔静脉回流受阻,出现血压下降,故在摆放俯卧折刀位时应注意在胸部垫一大软枕,以防腹部受压,保持腹肌和膈肌的正常运动,保证呼吸通畅。
2.3侧卧位
我院肛门直肠手术多使用左侧卧位，多年临床经验积累显示左侧卧位手术体位摆放简易，术野暴露良好，患者胸腹部受压少，感觉较舒适，易于接受，术中术后并发症少。
3体位护理
3.1截石位安置体位时应避免过度外展,量力而行；同时应密切观察患者的肢体及局部血管神经有无受压,尤其是年老体瘦者,需加垫棉垫,以加强对腘窝神经的保护；截石位的重要部位是膝关节，特别是膝外侧腓骨小头处；注意腿架的高度、角度。
3.2俯卧折刀位安置时注意勿使眼、鼻、唇受压；且应确保胸腹部悬空,以保持膈肌呼吸动作不受任何限制，保证垫物不滑动变位；同时应避免双肩部、两侧髂前上棘及双髌骨等关节隆突处受压；注意女性患者，将两侧乳房护送至体位垫中空处，使双侧乳房不受任何挤压，避免损伤。男性患者要注意外生殖器的保护，使其不与体位垫接触，避免阴茎受压水肿的发生；注意肢体约束应松紧适宜,避免过紧而影响循环功能。此外，对神经损伤的预防应高度重视，摆放上下肢时不能过度外展。
3.3侧卧位安置时应使眼睑充分闭合,避免侧卧位时角膜被床单划伤；且应保证桡、尺神经不受压；要保证患者舒适，下侧腋部悬空，以免腋部受压影响上肢静脉回流。避免臂丛神经受压同时应注意在两腿之间放置一小方垫,双足用棉垫保护,切记不能使两腿紧贴在一起,以免在术中应用电刀时人为制成回路,造成灼伤。
4术野的暴露
折刀位、截石位、侧卧位皆可由助手用手或分叶肛窥、肛门拉钩等专门器械暴露术野。俯卧折刀位还可用胶布分别贴于两臀部后牵拉固定于手术床沿，帮助暴露术野。折刀位摆放时手术部位暴露充分，医生操作方便，护士配合好，有效减少了手术时间。而截石位摆放导致手术部位较低，难于充分暴露，延长了手术操作时间。折刀位摆放时患者俯卧，臀部朝上，灯光直接照入肛门术野暴露清晰。医生能及时将细小血管结扎、电凝、止血彻底、出血少。而截石位臀部在下面，术野暴露不清晰，医生不能及时将深部细小血管结扎，导致出血较多。
5讨论
长期以来，对于肛门直肠手术术野暴露问题的研究多为体位摆放的研究，而又集中于俯卧折刀位的观察，对术野暴露的另一关键问题关注甚少。传统的肛肠手术牵拉组织暴露术野方法是手术者或由助手用人力的方法，用手将患者肛门两侧肌肉、皮肤及结蒂组织分开暴露肛门手术野，在手术过程中，由于助手既要帮助术者显露术野，又要协助术者进行止血打结等操作，在手术操作和手术野的暴露中有顾此失彼的感觉。由于肛门部操作空间狭小，如果增加一位助手又会相互干扰，给手术者及助手的手术操作带来不便。由于体位不同，术野与周围固定物位置关系不一样，目前只有俯卧折刀位使用胶布牵拉组织暴露术野。但传统胶布牵拉法固定物为手术床等外物，一旦粘贴完成想要调整体位将十分麻烦。此外，肛门端胶布受到消毒溶液和手术切口渗出浸润后会剥脱，大大影响牵拉效果。所以，研究一种既能自动牵拉暴露肛门术野，又无需借助外物固定，且术中不易剥脱的新技术对提高肛门直肠手术质量有着巨大的实际意义。
参考文献
[1]钱蒨健,周蔫主编.实用手术室护理[M].上海：上海科学技术出版社,2005:10,59.
[2]郑瑾，王爱平，苏兰若，等.慢性前列腺患者心理特征与治疗依从性的相关性研究[J].中华护理杂志，2008，43（7）：659-660.