李国强张习娟邹武（湖南省直中医院神经外科412000）
【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)17-0064-02
单纯硬膜外/下血肿在颅脑损伤中时有发生[1]，对其手术治疗的方式多种多样，其中皮肌骨瓣在该种颅脑损伤中具有损伤小、减压快、效果好、并发症少及节约医疗费用的特点。我科自2006年1月至2009年6月，对单纯硬膜外/下血肿采用皮肌骨瓣的开颅方式89例，治疗效果及社会效益满意。
1临床资料
1.1一般资料
本组共198例，男124例，女74例；年龄2～68岁，平均23岁，交通伤128例，打砸伤70例。单纯硬膜外血肿95例，单纯硬膜下血肿75例，硬膜外合并硬膜下血肿28例。将患者分为两组，第一组89例，采用皮肌骨瓣开颅方式；第二组102例，采用非皮肌骨瓣开颅方式，包括皮瓣+肌骨瓣、皮肌瓣+骨瓣、皮肌瓣+去骨瓣。
1.2手术方法
单纯硬膜外/下血肿在这里指没有合并明显的脑挫裂伤，幕上出血量在30ml以上的病人，这类病人手术指征明确，手术的目的是清除颅内血肿，减轻脑组织受压。常用的开颅方式有皮瓣+肌骨瓣、皮肌瓣+骨瓣、皮肌瓣+去骨瓣。笔者采用皮肌骨瓣开颅方式，具体过程如下：根据CT片及头面部的解剖标志[2]，在头颅表面定出血肿的投影位置，以最厚处为中心设计皮瓣的位置。用标记笔画出切口线，皮瓣蒂端与血管的血供方向相反。采用局麻或加基础强化的麻醉方式，用1%利多卡因+布匹卡因+0.1%肾上腺素0.5～1ml(高血压患者或要避免血压增高的手术中禁忌)沿切口线依次作皮下、腱膜下、骨膜下麻醉。沿切口线全层切开头皮至颅骨。铣刀切开颅骨。
1.3预后评估
将研究对象分为两组：第一组为采用皮肌骨瓣开颅方式的患者89例，第二组为采用非皮肌骨瓣开颅方式的患者102例，初次的预后评估在患者出院时进行，指标是GOS评分[3]。而最终的评估按（ADL）分级法在开始出院后3-6个月完成。
1.4费用评估
以出院时病人的结账单上显示的住院费用为准，对上述两组病例的住院费用进行比较。
1.5统计学分析
采用SPSS13.0软件包处理，采用t检验分析法。
2结果
本组198例患者，入院时GCS评分见表1，比较无显著差异（P＞0.05）；入院时5例患者因发病前合并肾衰、心衰术后转入相关科室3-6个月内死亡外，无一例死于手术及其并发症，对不同手术方式的两组患者在出院或转科时按GOS评定近期疗效，出院后3－6月按ADL评定远期疗效。结果显示，开颅组和引流组近期疗效和远期疗效比较均无显著性差异（P＞0.05，表2、3）。
患者的住院费用，皮肌骨瓣开颅组平均为5462.5元人民币，非皮肌骨瓣开颅组平均为7924.2元人民币，非皮肌骨瓣患者住院费用比皮肌骨瓣开颅组高出46%。
3讨论
皮肌骨瓣开颅方式在CT和头面部的解剖标志的定位下设计切口线，不受常规固定手术模式的束缚，可以根据血肿的大小设计出相应大小的皮肌骨瓣，能准确暴露血肿和出血的部位，达到手术清除颅内血肿、减轻对脑组织压迫的目的[4]，上面的比较结果（P＞0.05）也说明了皮肌骨瓣开颅方式和传统的非皮肌骨瓣开颅方式一样达到治疗的近期及远期效果。皮肌骨瓣开颅方式能通过以下几个方面达到节约医疗费用的效果：1.明显缩短手术时间，减少了术中的麻醉用药、监控和吸氧的费用，由于手术时间不长，应用局麻的方式就能完成整个手术过程，节省了全麻的费用，笔者采用皮肌骨瓣开颅手术的98例患者在局麻的方式下都顺利的完成了手术过程；2.作“Π”形皮肌骨瓣切口由于不需将头皮翻起，减少了膜状键膜与骨膜间的组织渗血，头皮的供应血管正处在皮蒂端，不易损伤头皮动脉的近端，远端容易止血，从而减少术中、术后的输血量，从输血方面减少了病人的经济负担；3.皮肤、键膜、肌肉及骨膜层与颅骨连在一起，保留了手术区域原有的解剖结构，最大限度的减少了局部血管的破坏，切口愈合快，除3例入院时皮肤切口处存在明显的挫裂伤和污染外，其余95例患者都在术后5天拆线，节省了病人的住院时间；4.术后并发症少:对于慢性硬膜外/下血肿，与传统的钻孔冲洗引流术和锥孔冲洗引流术相比，术后感染率低，由于术中剥除了血肿腔周围的壁，复发率低，本组中采用皮肌骨瓣开颅方式的14例患者中无1例术后感染和复发；与皮肌瓣+骨瓣和皮肌瓣+去骨瓣开颅术相比，皮肌骨瓣保证了骨瓣的血供，防止了骨瓣的坏死与骨髓炎的发生，节约了二次颅骨修补的费用；5.皮肌骨瓣开颅术也可以应用到合并粉碎性颅骨骨折的病人，能最大限度的保留碎骨块的存活。
皮肌骨瓣开颅方式在战场上对战士的抢救具有特殊的实用价值：皮肌骨瓣开颅手术对手术室的条件要求不高，局麻就可以完成；暴露颅内血肿需要的时间短，明显缩短血肿对脑组织的压迫时间，最大限度的挽救患者尤其是发生脑疝者的生命；此种开颅方式最大限度的减少了局部血管的破坏，手术切口的抗感染能力强，使其在战争年代相对恶略的环境下的抢救更具有意义[5]。
皮肌骨瓣开颅方式的缺点:1.存在额极血肿的青壮年及女性患者限制了皮肌骨瓣开颅方式的应用，以免切口出发际后影响患者的容貌；2.对于合并较重的脑挫裂伤及弥漫性脑肿胀的患者，不宜采用皮肌骨瓣开颅方式，因为颅骨的复位，往往会影响此类患者的减压效果。
参考文献
[1]RamachandranR,HegdeT.Chronicsubduralhematomas-causesofmorbidityandmortality.SurgNeurol.2007Apr，67(4):367-72.
[2]MaasAI,SteyerbergEW,ButcherI,DammersR,LuJ,MarmarouA,MushkudianiNA,McHughGS,MurrayGD.PrognosticValueofComputerizedTomographyScanCharacteristicsinTraumaticBrainInjury:ResultsfromTheIMPACTStudy.JNeurotrauma.2007Feb，24(2):303-14.
[3]AmirjamshidiA,AbouzariM,RashidiA.GlasgowComaScaleonadmissioniscorrelatedwithpostoperativeGlasgowOutcomeScaleinchronicsubduralhematoma.JClinNeurosci.2007Mar21，[Epubaheadofprint].
[4]GurelikM,AslanA,GurelikB,OzumU,KaradagO,KarsHZ.Asafeandeffectivemethodfortreatmentofchronicsubduralhaematoma.CanJNeurolSci.2007Feb,34(1):84-7.
[5]何忠杰，马俊勋.论战创伤急救的时效性，解放军医学杂志，2005，7：566-567.
表1入院时GCS
皮肌骨瓣开颅组与非皮肌骨瓣开颅组比较P＞0.05
表2不同开颅方式患者近期预后比较
皮肌骨瓣开颅组与非皮肌骨瓣开颅组比较P＞0.05
表3不同治疗方式患者远期预后比较
皮肌骨瓣开颅组与非皮肌骨瓣开颅组比较P＞0.05