胡尚统
(金华市中心医院神经外科321000)
【关键词】腰大池引流脑脊液异常脑积水
【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）31-0276-01
颅脑外伤或脑出血等多种颅脑疾病度过急性期后有部分会出现继发性脑积水，常为交通性脑积水。脑室腹腔分流术是解决交通性脑积水常用的方法。但部分患者因颅脑外伤后脑脊液中的蛋白含量、白细胞或红细胞计数过高而不能马上行分流术，存有分流的手术禁忌。反复腰椎穿刺释放脑脊液可使患者脑脊液性状改善，然而反复腰椎穿刺，费时费力，每次引流量少，且患者依从性差。怎样使患者在更短时间内改善脑脊液性状，获得分流手术的条件，对改善患者预后有重要意义。2002年1月至2012年10月间，本院83例颅脑外伤或脑出血患者在原发疾病得到处理后出现继发性交通性脑积水(病程均>3周)，有分流手术指征，其中29例患者因脑脊液异常存在手术禁忌症。遂给予该29例患者先行腰大池持续外引流改善脑脊液性状，再行脑室腹腔分流术，疗效良好，现报道如下。
1一般治疗和方法
1.1一般资料
本组患者29例，其中男18例，女11例；年龄27～73岁，平均54岁。GCS评分6～12分。继发于脑外伤18例、脑出血（包括动脉瘤性蛛网膜下出血）11例；所有患者均在原发病得到相应处理后，经CT或MRI检查证实有交通性脑积水，并结和临床及影像学资料确定有手术指征，但由于脑脊液异常存在手术禁忌证。
1.2治疗方法
除脱水、抗炎、营养支持等常规治疗外，均行腰大池持续外引流术。使用一次性美敦力牌腰池引流管，患者取侧卧位，常规消毒铺巾，在第3—4腰椎或者第2—3腰椎间隙进针，选用腰穿针刺入蛛网膜下腔，向患者头端置入引流导管，深度约4～8cm，并将引流管缝合1针固定于背部皮肤上。每天引流量约为100—350ml，引流期间需定期行脑脊液常规及生化检查，待符合分流手术的条件时，夹管24h～48h，结合临床症状、脑脊液压力，头颅CT等再次评估是否仍有分流手术指征，如患者仍有分流指征，拔除腰大池引流管，即行脑室腹腔分流术。
2结果
本组中有22例(75.8％)经腰大池持续外引流后脑脊液性状改善，达到脑室腹腔分流术手术指征，予以行脑室腹腔分流手术，缩短了因脑脊液异常而不能行分流手术的时间，改善患者的预后。有5例(17.2％)经腰大池持续外引流后脑积水改善，夹闭及拔除腰大池引流管后脑积水未加重，因而未行脑室腹腔分流术；有1例经腰大池引流后仍有脑积水，具备分流手术指征，因特殊原因未行分流术；有1例分流管堵塞难以再通，予以再次更换，无意外脱管、颅内感染、穿刺口脑脊液漏病例。
3讨论
目前脑室腹腔分流术是治疗交通性脑积水的主要方法，脑脊液性状异常（蛋白含量高，细胞计数高等）是分流术的禁忌症之一，容易导致腹腔分流管堵塞。对于脑脊液中蛋白含量较高的患者，可先采用以下两3种方法：1、侧脑室外引流；2、反复腰穿释放脑脊液；3、腰大池持续外引流释放脑脊液，待脑脊液中蛋白含量降低后再行脑室-腹腔分流术。第一种方法侧脑室外引流因需全身麻醉，创伤大，创口位于头部，颅内感染率高等缺点，目前一般不用于交通性脑积水，但可用于梗阻性脑积水治疗。第二种和第三种方法在不同的医院均有不同的应用。经过本组研究，腰大池持续外引流具有以下意义：(1)腰大池置管脑脊液引流量明显大于腰穿，可较快改善脑脊液性状，降低脑脊液中白细胞、红细胞数和蛋白质含量，使患者早日达到行脑室腹腔分流术的条件，明显缩短疗程。(2)可降低颅内压，减轻脑积水引起的脑室周围间质性水肿、脱髓鞘病变，使患者的意识明显好转。(3)行腰池引流后患者可减少或停用脱水剂，减少药物引起肾功能损害及水电解质紊乱。(4)腰大池持续外引流可对其预后及脑室腹腔分流手术疗效提前作出评判。如腰池引流后患者症状、体征及头颅CT均无好转，则预示着分流手术效果不佳。(5)少数患者经腰大池持续外引流后，脑积水可治愈，无需行脑室腹腔分流术。
本组腰大池持续引流中无颅内感染、局部感染、穿刺口脑脊液漏等并发症。腰大池置管持续外引流的主要并发症有：1、颅内感染。置管引流时间过长（10天以上）、无菌操作不当等易造成逆行性感染引起的脑膜炎。2、低颅压症状：脑脊液外流速度过快、引流量过多。3、引流管堵塞：主要原因为引流管置入位置过深、过浅或引流管扭折，以及脑脊液中蛋白质含量过高、小血块等导致引流管堵塞。4、神经根刺激症状：因引流管刺激神经根引起，拔管后症状一般可消失。5、穿刺部位脑脊液漏：置管时间过长，形成瘘道。因此，腰大池置管持续外引流应注意以下几点：(1)有脑水肿或梗阻性脑积水患者应禁行腰池置管。(2)腰池引流管出皮肤处应缝合1针固定。每隔1到2天换药。控制脑脊液的引流量和速度，每日引流量100—350ml(3)行分流术前应连续检测3次脑脊液常规，确保脑脊液红细胞、蛋白、白细胞在正常范围。分流术前应夹闭24～48h。
综上所述，腰大池持续引流可在更短时间内改善脑脊液性状，使脑脊液符合分流手术的条件，对因脑脊液异常而不能行腹腔分流手术的患者有重要意义。