孟凡坤(大庆油田总医院集团铁人医院163413)
【中图分类号】R445.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）10-0118-02
【摘要】目的讨论细菌性肝脓肿的CT诊断。方法对患者进行影像检查并依据图像表现进行诊断。结论近年来随着高精度US、CT、MRI的普及应用，使肝脓肿正确诊断率提高达70％以上。
【关键词】细菌性肝脓肿CT诊断
细菌性肝脓肿是由细菌感染致肝实质的坏死液化并聚集形成脓腔，多起病急，发展快，很容易并发败血症、肝功能损害和DIC，尸检的发生率为0.25％～1.47％。过去的死亡率高达80％，正确诊断率仅20％～35％，近年来随着高精度US、CT、MRI的普及应用，使肝脓肿正确诊断率提高达70％以上，死亡率降至20％～30％以下。
细菌性肝脓肿(简称肝脓肿)的病因比较复杂，文献报道有以下学说：胆源性感染，主要见于胆结石、胆囊炎、胆管肿瘤、胰腺炎等；门静脉性感染，常见于阑尾炎、结肠炎等；动脉性血行感染，常见于败血症；直接感染，常见于胆囊炎穿孔和十二指肠球部溃疡穿孔等；外伤性，常见于肝挫裂伤及穿通伤；医源性，主要见于TAE、肝穿刺或肝内胆管引流术后等。
细菌性肝脓肿的病理随病程进展变化，早期仅为急性炎症，可见局部大量中性粒细胞浸润，继之引起肝组织坏死、溶解和液化，形成充满脓液的脓腔，脓液主要由坏死的肝细胞碎屑、脓细胞(变性坏死的白细胞)、少量浆液及细菌组成。脓肿周围的肝组织充血、水肿及炎性细胞浸润。由于炎症的刺激，周围可形成厚薄不一的肉芽组织，形成脓肿壁包绕脓肿。小脓肿可逐渐扩大，或相互融合成较大单房或多房性脓肿，甚至可穿破脓肿壁向周围扩散或穿破肝表面。胆管性脓肿常与胆管分布相一致，多与胆管相通，脓液被胆汁染成绿色。门静脉性常伴有化脓性血栓性门静脉炎，可见门静脉分支管壁增厚。肝动脉性主要为细菌栓子在肝内产生细小脓肿，一般呈多发性，分布广泛，病情严重，死亡率高。原因不明的、病情轻微的脓肿多数为单发，病程一般较长，常为细菌脓液，脓腔相对较小，而脓肿壁通常很厚。
了解伴随病变对病因诊断及指导治疗均有重要意义。影像学检查有利于了解病变的部位、数目、单房或多房及病因。肝脓肿的US特点，主要为实质性无回声或囊性低回声肿块，边缘多不规则、凹凸不平，肿块后方回声增强及双环征或慧星尾征。早期多表现为边界不清的稍高回声区，很容易误诊为局限脂肪肝。我们分析了28例其中显示早期实质性无回声肿块仅2例(7.1％)，78.6％均显示为囊性低回声，77.3％边缘不规则，75％显示肿块后回声增强。CT是诊断本病的主要方法，早期肝脓肿病灶局限，炎性实变，此阶段CT平扫仅表现为局限性密度减低，CT值偏高，病灶边缘多不太清楚，很难与肝细胞癌、肝血管瘤等区分。随着病变发展，脓肿内液化坏死和融解并聚集形成脓腔，此阶段CT平扫为低密度，CT值<20Hu，增强CT病灶边缘比平扫清楚、光整，脓腔壁可强化。进一步发展成为典型的肝脓肿，此阶段组织学脓肿壁有典型的3层结构，由内向外分别为纤维组织膜、增生的纤维肉芽组织和炎性水肿带。典型的脓肿壁在CT平扫中呈等密度，增强CT表现为环形强化、单环或双环征。较大的肝脓肿多有分喃的倾向，房隔厚薄不均，形态不一，增强CT表现为蜂窝状或网格状强化。肝脓肿在MRIT1WI呈低信号，T2WI呈高信号，脓肿壁T1、T2均呈低信号，壁外的肝实质炎性水肿呈T2高信号。增强MRI表现同CT，可见特征性的环形强化、单环或双环及脓肿隔壁的强化。我们的研究与之相仿，17例(100％)均表现为T1低信号和T2高信号，82.4％T2信号不均匀，但环形强化88.2％和特征性单环或双环征86.7％的显示率明显高于US和CT扫描，这无疑与MRI软组织分辨率高有关。有关增强CT和MRI区域性强化的发生机制，目前已经有比较一致的认识：当肝脓肿累及到G1isson鞘时，很容易引起门静脉周围炎导致门静脉狭窄甚至闭塞，肝动脉呈代偿性扩张增粗，以致在动态CT和MRI的早期于病变的周围可出现一过性区域性强化。
根据肝脓肿的临床、实验室检查和影像学特点，典型的诊断不难，当临床缺少特征或合并其他疾病时，诊断主要依赖于US、CT和MRI。肝脓肿的早期主要为实质性肿块，主要与肝细胞癌和肝血管瘤相鉴别，一般根据增强CT、MRI的肝细胞癌“快进快出”和肝血管瘤边缘结节状强化等特征区分并不难。肝囊肿合并感染时与肝脓肿很难鉴别，此时要认真观察囊壁的变化，囊肿的壁薄、边缘光整、清楚，无环形强化等均与脓肿壁不同。肝细胞癌液化坏死和腺癌肝转移等都与肝脓肿有很多相似之处，如结合AFP、CEA、原发性病灶等大部分都能作出区分，但少数仍需穿刺活检确诊。
参考文献
[1]李松年，唐光健.现代全身CT诊断学[M].北京:中国医药科技出版社，1999:811-827.