程香
单位四川卫生康复职业学院邮编643000
摘要：动脉粥样硬化是诸如冠状动脉疾病、脑卒中和周围动脉疾病等重要血管事件的病理基础，是当前社会心血管疾病发病及致死的罪魁祸首之一。该病发病机制有多种学说，如损伤应答学说、炎症学说、脂质浸润学说、单克隆学说、受体缺失学说、同型半胱氨酸学说、精氨酸学说及剪切应力学说等。
关键字：动脉粥样硬化发病机制多种学说
动脉粥样硬化是一种与脂质代谢障碍有关的疾病，主要累及大、中动脉，如主动脉、脑动脉、冠状动脉、肠系膜动脉、肾动脉等，基本病变是动脉内膜的脂质沉积、粥样斑块形成，致管壁变硬、管腔狭窄，并引起一系列继发性病变，从而引起相应器官缺血性改变。它是严重危害人类健康的常见病，近年来发病率和死亡率在我国均有明显升高的趋势。动脉粥样硬化的病因尚未完全阐明。大量流行病学研究表明，动脉粥样硬化的发生与很多因素有关，但这些因素尚不能作为确切的病因，习惯上将其称为动脉粥样硬化的危险因素。目前，文献陆续报道的危险因素已有300多个。一般公认的重要危险因素有血脂异常、高血压、吸烟及糖尿病等，其次为年龄、性别、遗传因素、缺乏运动、肥胖及心理社会因素等[1]。这些危险因素如何引起动脉粥样硬化的发生，有多种学说，如损伤应答学说、炎症学说、脂质浸润学说、单克隆学说、受体缺失学说、同型半胱氨酸学说、精氨酸学说及剪切应力学说等，笔者现将有关动脉粥样硬化的发生机制综述如下：
1.慢性或反复的内皮损伤[2]-[3]
这是动脉粥样硬化粥样斑块形成的首要条件。机械、感染、免疫、吸烟、高胆固醇血症及同型半胱氨酸等均可损伤血管内皮细胞，触发炎症性级联反应。动脉内皮损伤，轻者无明显形态学改变，但可表现出内皮细胞功能障碍或活化，通透性增加，白细胞粘附性增加，粘附分子（ICAM-1，VCAM-1）表达增高；重者细胞坏死脱落，血小板黏附、形成血栓的能力增强，脂质进入内膜；同时，内皮损伤处暴露的胶原纤维等激活，释放出多种血管活性物质和生长因子，促进SMC增生及分泌基质等；血流动力学因素异常出现层流剪切应力不均匀，动脉分叉处和转弯处可出现紊乱的血流方式，对病变的定位可能更为重要。
2.血脂沉积及其氧化作用[4]-[6]
各种血脂异常是动脉粥样硬化发生的物质基础，特别是高胆固醇血症本身可损害内皮功能，增加氧自由基的生成，使内皮依赖性舒张因子（EDRF）即NO失活，并刺激内皮细胞合成生物活性因子。氧自由基可氧化修饰LDL为OX-LDL，后者又促进以下过程：(1)巨噬细胞通过“清道夫”受体摄入OX-LDL形成泡沫细胞；（2）吸引循环中的单核细胞；（3）刺激各种生长因子和细胞因子的释放；（4）通过内皮细胞黏附分子，增加单核细胞的黏附；（5）诱导内皮细胞功能失调；（6）对内皮细胞和SMC产生细胞毒性作用。NO失活则失去或减少其保护血管和抗动脉粥样硬化作用：（1）抑制血小板的黏附和聚集及其所含生长因子的释放；（2）抑制单核细胞的趋化和活化；（3）抑制血管SMC迁移与增生；（4）抑制活化内皮表达白细胞黏附分子。
3.单核巨噬细胞和平滑肌细胞反应[8]-[10]
单核细胞和巨噬细胞在动脉粥样硬化中起关键作用。血单核细胞经上述途径进入内膜、吞噬脂质、转化为泡沫细胞。病灶内的巨噬细胞具有多种分泌活性：（1）产生白介素-1和肿瘤坏死因子，增加白细胞的黏附，进一步促进白细胞进入斑块；（2）产生活性氧参与LDL氧化修饰；（3）产生生长因子促进SMC的增殖，SMC亦可摄取脂质转化为泡沫细胞。随着高血脂的持续，内膜泡沫细胞越来越多，形成肉眼可见的脂纹。中膜SMC增生、游走进入内膜，是参与动脉粥样硬化进展期病变形成的主要环节。在PDGF、EFG、TGF-α等因子的刺激下，SMC大量增殖，并产生细胞外基质沉积于局部，形成纤维斑块。在动脉粥样硬化的发展过程中，斑块中央泡沫细胞发生坏死、崩解、脂质释放，与细胞外基质、细胞碎片形成粥样物，而与斑块周边SMC、纤维母细胞及胶原等细胞外基质共同形成粥样斑块。在此基础上，可出现血栓形成、计划等继发性改变，斑块不断增大。
4.单克隆性病变
研究发现动脉粥样硬化斑块中的SMC为单克隆性增生，可能系化学物质或致瘤病毒刺激所致。有人用从动脉粥样硬化斑块中提取的DNA转为培养的SMC，结果发现这些细胞的生长增殖速度明显加快；再将转化的SMC接种到裸鼠体内，则可成功地诱发肿瘤；诱发的肿瘤生长缓慢，浸润生长倾向较弱，恶性程度很低。而从正常动脉壁提取的DNA不能诱发这些改变。因此，有人提出动脉粥样硬化斑块是一种生长缓慢的良性肿瘤，动脉粥样硬化斑块中存在着激活的癌基因。
5.感染[7]
近年研究发现，在动脉粥样硬化斑块中有肺炎衣原体、疱疹病毒、巨细胞病毒等存在，表明动脉粥样硬化的发生可能与微生物感染引起的慢性炎症反应有关。
6.受体异常[6]
如家族性高胆固醇血症患者，基因异常表现为细胞LDL受体数量过少，细胞从循环血中清除LDL的能力降低，使血浆LDL升高。另一些基因异常表现为apoE或apoB某些氨基酸的变异，使其与LDL结合力大大降低，从而导致高脂血症。
7.同型半胱氨酸[11]
近年认为，血浆同型半胱氨酸水平增高是引发动脉粥样硬化病变的重要原因。同型半胱氨酸具有内皮毒性作用，可引起内皮细胞损伤，破坏血管壁弹力层和胶原纤维；刺激血管SMC增生，并与fas、ras基因、促有丝分裂原、促有丝分裂原蛋白激酶等有关，可通过信号转导途径干扰血管SMC的正常功能；可损伤凝血系统，激发血小板聚集，破坏PGI2-TXA2平衡，促使脂质在动脉壁沉积；直接损伤血管基质。
总之，动脉粥样硬化是由多种危险因素共同参与的，发病机制尚不明确的一种心血管系统疾病，各种学说，如损伤应答学说、炎症学说、脂质浸润学说、单克隆学说、受体缺失学说、同型半胱氨酸学说、精氨酸学说及剪切应力学说等，都能从一定的角度解释动脉粥样硬化的病变，但又不能完全解释，各种学说都还有待于我们进一步的研究。
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