何军民(湖北省荆门市第二人民医院448000）
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）3-0365-02
【摘要】目的探讨心脏破裂伤在基层医院的急救。方法对3例外伤性心脏破裂病人的急诊手术治疗。结果2例存活，死亡1例。结论早期诊断、果断手术，确保有效循环的血容量是救治成功的关键。
【关键词】心脏破裂有效循环
2009年，我科抢救因外伤心脏破裂致心包填塞的3例手术病人，2例没有任何后遗症，康复出院，1例在手术台上死亡。现报道如下
1、资料和方法
回顾2009年三例心脏破裂的病人。一例是受重击后一周出现呼吸困难，有心包压塞症状，无明显休克表现，开胸证实是上腔静脉与右心房结合部0.5厘米破口；另两例是因胸部挤压伤致休克、心包填塞入室抢救，入室血压均在75/40mmHg以下，心率大于130次/分，开胸证实一例为右心房4厘米破口，一例为右心室3厘米破口。
2、术中处理
入室，头部用冰枕，不同地方开通大静脉通道，三条以上最好，有条件的，可以全身肝素化，方便及时进行自体血回输。配好多巴胺、肾上腺素、阿托品等急救用品，根据情况，随时使用。有创血压监测有一定难度，往后放一放，待条件成熟和人手富裕后再做。快速输液（胶体液大于晶体），咪唑2mg，芬太尼0.1mg，阿曲库胺50mg，快速气管插管，快速进胸打开心包，解除心脏压迫，钳夹破口，药物维持心率和心律，必要时电除颤，稍稳定后，修补破口，查血气电解质指导治疗，待库血输进后，可以采用利尿等治疗措施。心脏破口修补好后，用鱼精蛋白中和，进一步后续治疗。
3、结论
第一例，出血慢，无明显休克症状，处理没有特殊。第二例，心房破裂的，一开始便开通了5条静脉通道，全身肝素化，进行自体血回输（总量达2000毫升），血红蛋白压积小于10%的时间达45分钟，心脏4次停搏，用肾上腺素和电除颤复律，最后平稳出手术室。第三例，心室破裂的，只开通了3条静脉通道，动脉穿刺成功，没有进行自体血回输，打开心包后，心脏塌陷，血容量严重不足，在找寻破口过程中，心脏发生停搏，反复复苏困难，死亡。在有条件的医院，一旦心脏破裂诊断明确，就应作好体外循环的准备，以提高抢救成功率。
4、讨论
心脏破裂伤是一种严重的致命伤，大部分是患者出现心包填塞和（或）失血性休克，甚至心跳骤停而在入院前死亡，我院在2008年的3例心脏破裂，都是在入院前就已死亡。尽管心脏破裂伤情非常危重，甚至已濒临死亡边缘，但只要抢救及时，措施正确，都有抢救成功的可能，千万不可轻易放弃[1]。心脏破裂伤患者抢救成功的关键，在于早期正确的诊断和迅速进行手术修补心脏破口，停止失血以及迅速恢复心脏的泵功能[2]。尽可能采用自体血回输技术，有条件的，可以用体外循环替代心脏泵功能，这样可以增加抢救成功率并且降低抢救难度，但是，在基层医院，有的是没有条件，有的来不及建立体外循环。在抢救用血到来之前，大量液体输入，在抢救早期，对重要脏器的灌注压维持是必要的也是可行的，可以给抢救赢得机会。本研究的心房破裂病人，血红蛋白维持在3g/dl左右长达45分钟，最后能成功，心室破裂的病人，因为容量不能跟上，造成心脏复苏困难，失去抢救机会。在没有体外循环的基层医院，先大量液体输入，在循环稳定、库血输进体内后，采取措施把水脱出来，不失为一种好的可行的方法。
心包压塞是一个“双刃剑”，一方面它造成心室充盈受损，心排出量骤减，甚至心跳骤停，另一方面，它可减少心包内损伤的出血，避免急性大出血造成的现场死亡，为抢救赢得时间。心包穿刺减压的作用有限，对心包填塞者，只有切开心包、解除心脏压迫、修补心脏裂口才是解决问题的根本措施。有学者认为不应将心包穿刺术作为诊断性操作[3]，原因是心包腔内的积血可形成血凝块，导致穿刺阴性，影响临床判断；其次穿刺可能会打破心脏压塞的稳定状态[4]，导致心脏突然出血加剧或引发进行性加重的心脏压塞。虽然心包穿刺具备有诊断和治疗双重价值，但是，心包穿刺要慎用，因为突然心包内减压可招致心脏大出血；开胸心脏复苏，能确切、有效地增加冠脉流量和脑血管灌注，提高心脏复苏成功率。对于严重的心脏穿透伤及由于心包匿塞所致的心搏骤停者，急诊室或现场开胸可赢得抢救时间。心脏破裂者病情严重，一旦确诊应紧急手术。估计损伤严重性应行正中切口进行开胸，并备好体外循环设备，或做好股动脉流转准备，一旦术中破口较深或偏后不易修补时，可迅速建立体外循环，在心肺转流下修复[5]。钝性心脏创伤均伴有不同程度的心肌挫伤，术后常出现心功能不全及心律失常，应辅以强心治疗，并注意防治心律失常，同时也要注意复合伤的治疗[6]。
脑保护及早用上。对于失血性休克患者，应该立刻头低位，抬高下肢，吸氧，快速建立多个大口径静脉通路，快速补充血容量。在整个抢救过程中，应加强对脑的保护，当发生低血压时，应立即头低位，以保证脑的血流灌注，并可增加下肢回心血流。头部冰帽和激素的应用也是脑保护的重要措施。心脏损伤可能是全身多发伤的一部分，应注意做出全面的检查防止遗漏其他脏器的损伤而延误病情，特别是病人处于休克或心脏手术后全麻未清醒状态时。
参考文献
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[2]FlynnMB，BoniniS.BluntChesttrauma：casereport[J].CriticalCareNurse，2006，19(5)：68-79.
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[4]庞大志，曾伟生，蒋人超．急诊室剖胸术救治2l例心脏穿透伤分析[J]．中华急诊医学杂志，2007，16(2)：199-201．
[5]WebbDp，RamseyJi，DignanRJ，etal．Penetratiginjurytotheheartrequiringcardiopulmonarybypass：acasestudy[J]．Extbracorportechnol，2001，33：249-251．
[6]陈劭华，招婷，周键东.心脏破裂早期救治及护理探讨.实用医技杂志，2008，7：949.