崔红(辽宁省丹东市中心医院心血管内科2118002)
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）20-0289-02
【摘要】目的加强经皮心包内置管患者的疗效观察及护理,提高其安全性。方法49例大量心包积液患者在超声引导下置管抽液。加强术前护理，术中配合，置管后做好体位、心理及生活方面的护理指导，并密切观察病情。结果49例置管成功，置管时间平均11d（5～19d）未发生任何并发症。1例出现缩窄心包炎手术治疗。结论经皮心包内置管抽液治疗心包积液疗效好,安全性高。做好术前、术中、术后观察护理，使患者积极配合，可减少并发症的发生，提高患者的生存质量。
【关键词】心包积液经皮心包内置管中心静脉导管置管护理
1、资料和方法
1.1临床资料
自2009年1月到2012年11月共收治心包积液患者82例。其中49例采用心包置管抽液，男性28例，女性21例，年龄21-74岁，平均48岁。病程3-8天，心包积液的诊断依据为临床表现，胸片或CT示心影增大，心电图检查心脏超声提示为心包积液，其中11例心包填塞。49例中31例（63%）为血性心包积液，查明原因者48例（97.9%）。肿瘤32例，占首位，其次是结核13例，非特异性心包炎3例，1例病因不明。
1.2方法
采用超声定位，其中38例选心尖部为穿刺点，另外11例选取剑突下为穿刺点。采用负压进针穿刺。病人取半卧位，局部消毒、铺洞巾，利多卡因局麻，参考超声探查标识的深浅度，将穿刺针刺入皮下后，用与穿刺针连接的注射器抽成负压，并保持注射器由负压进针。当针尖进入心包腔后，可见在注射器内负压吸引下缓慢流出的心包积液，置入导丝扩张皮下组织，引入抗过敏中心静脉导管，局部缝线固定，穿刺部位用无菌纱布覆盖，用IV3000胶贴贴膜将外置导管固定在胸壁或腹壁上，正压接头封堵肝素盐水封管后备用。
2、结果
49例患者均一次性穿刺成功，过程顺利，无一例发生出血或心包内感染、脏器和软组织损伤，仅1例发生导管堵塞。第一次抽液量≤400ml，以后每次300-1000ml不等。抽液次数2-12次不等，每次抽液完毕后，导管末端消毒，正压接头封堵，肝素盐水封管，覆盖无菌纱布以免污染。抽液后，所有患者胸闷气短症状明显改善，患者心率降低，有临床意义。肿瘤患者如需化疗，可将化疗药物注入心包腔内。根据心包积液量掌握抽液次数，其它心包积液患者给予相应治疗。抽液量<30ml/d，且观察及B超提示心包内无积液后拔管。
3、护理
3.1术前护理
3.1.1术前做好患者心理护理，取得其配合。向患者耐心讲解治疗的方法和注意事项，向患者介绍成功的病例，增强其战胜疾病的信心，减轻心理负担，减少并发症的发生。
3.1.2术前协助患者沐浴、更衣。鼓励患者食易消化、营养丰富、含优质蛋白质的食物。同时应多食蔬菜水果，增强机体抵抗力。水肿患者给予低盐饮食。
3.1.3术前常规备皮，备好氧气、心电监护仪、除颤仪、抢救药品及器械。
3.2术中配合与观察
协助患者取半卧位，嘱患者勿咳嗽和深呼吸。国内有临床医生报道[1]出现5例合并症的患者,1例因急性右室扩张死亡,2例因导管前端刺激发生神经性晕厥。因此在置管时应密切观察患者心率、血压等的变化。在抽液时应先缓慢少量抽液，避免发生血液动力学并发症。对已存在严重血液动力学异常的患者应在床旁血液动力监护下行心包穿刺、抽液，以保证安全。
3.3术后护理
3.3.1加强巡视，检查导管是否受压、打折，穿刺口有无渗出，选用透明易观察透气性良好的贴膜。保持局部干燥，每周换药2-3次。当导管滑脱外移时，不可重新插入外移的导管。
3.3.2抽液完毕，应用肝素盐水封管，无菌纱布包裹，妥善固定于胸壁上。再次引流时戴无菌手套，连接无菌橡胶管及注射器留取标本，胸腔内注射等操作，要严格执行无菌操作技术。
3.3.3导管堵塞的处理。抽液不畅时，试将导管退出少许后回抽仍无胸水确认堵塞，应予拔管。拔管后，用无菌纱布加压包扎，防止感染。拔管后12h应严密观察穿刺点有无渗液、渗血，生命体征是否平稳，如有异常应及时报告医生。
3.3.4加强基础护理。及时给予患者健康及康复指导，预防感冒，保持大便通畅。
4、小结
经皮心包腔内置管治疗心包积液有以下优点：安全性高，当穿刺针进入心包腔抽出积液即停止进针导入钢丝，可避免针尖刺破心脏及血管引起并发症。中心静脉导管为柔软硅胶管，积液量少时亦不会损伤心脏。操作方便，对于需反复抽液的患者可避免反复穿刺，减少操作难度[2]。肿瘤患者可通过置管反复抽液，获取新鲜标本，提高确诊率[2]；治疗效果好，较其它方法更彻底抽出心包积液。对于肿瘤患者心包腔内给药疗效更好[2]；长期置管无感染、导管脱落、易位等情况发生；患者携带方便，不影响活动，保证生活质量；部分肿瘤患者可带管回家或门诊治疗。
有的专家建议置管时间不能超过72h，以免感染，但本文49例患者置管时间均大于72h，平均11d，无一例发生感染，有两例穿刺部位皮肤略红肿，用碘伏局部外用好转。不需使用抗生素。49例均未发生置管并发症。
参考文献
[1]赵峰,齐丽彤,王榭,等.持续心包引流合并症的探讨[J].中国介入心脏病学杂志,2002,10(1):38.
[2]江拥军,黄晓芬,金庆文.恶性心包积液的治疗体会[J].中国现代医学杂志,2003,13(6):106.