高翔周生敏周迪（四川省达州市中心医院手术室四川达州635000）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）51-0045-02
【摘要】目的探讨前置胎盘剖宫产术术中出血的相关因素及适宜的临床处理方法。方法回顾性分析我院2007年5月～2012年5月行剖宫产的前置胎盘患者80例，观察术中出血量多少与前置胎盘种类﹑胎盘附着部位﹑流产次数﹑剖宫产史及孕妇年龄等因素与充分的术前准备的关系。结果中央型前置胎盘者出血量显著多于部分型和边缘型前置胎盘（р﹤0.01）；有剖宫产史者出血量显著多于无剖宫产史者（р＜0.01;胎盘附着部位﹑流产次数﹑年龄等因素与出血量无明显相关（р＞0.05）。结论中央型前置胎盘及剖宫产史是前置胎盘剖宫产术出血的高危因素，术前的充分准备尤其重要。
【关键词】剖宫产前置胎盘出血术前准备
前置胎盘即孕28周后附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，是妊娠晚期出血最常见的原因，也是引起围产儿死亡及孕产妇死亡的主要原因之一[1]。由于超声影像学的发展，目前对前置胎盘的诊断比较容易，临床处理也较明确，即在出血多或胎儿成熟时行剖宫产终止妊娠。本文回顾性分析2007年5月～2012年5月在我院行剖宫产的前置胎盘产妇80例，旨在讨论前置胎盘剖宫产术中出血的高危因素，以加强防范措施，减少出血，保障母婴安全。
1资料与方法
1.1一般资料
80例产妇年龄为23～47岁，≥35岁者15例，〈35岁者65例，出血量≥500ml者54例，最多3000ml；出血量＜500ml者26例，最少200ml。初产妇16例，经产妇64例；流产史：流产≥2次者25例，流产＜2次者55例；妊娠合并症或并发症：妊娠期高血压疾病4例；胎盘致密粘连或植入11例，其中子宫切除6例；妊娠合并子宫肌瘤11例；妊娠期糖尿病5例；心脏病6例；胎盘早剥3例。
1.2研究方法
分别根据前置胎盘种类﹑胎盘附着部位﹑有无剖宫产史﹑年龄﹑流产次数及有无合并症对80例患者进行分组，分析术中出血量与相关因素的关系。出血量估计根据直接测量法加面积法（出血量10ml=血液浸透4层10cm×10cm纱布垫）。
1.3统计学分析
应用SPSS13.0软件，进行独立样本的单因素方差分析（ANOVA），计量资料采用秩和检验，计数资料采用Χ2检验。
2结果
表1各种前置胎盘类型的出血量比较
注：与中央型比较，P〈0.01。
2.1前置胎盘类型与术中出血量的关系
表1示，中央型前置胎盘者出血量显著多于部分型和边缘型前置胎盘者（P<0.01）。部分型和边缘型前置胎盘者比较，出血量无统计学差异（P＞0.05）。本组资料显示，前置胎盘的术中出血（≥500ml）发生率达80％（64／80），其中中央型前置胎盘48例（75％），部分型前置胎盘和边缘型前置胎盘共16例（25％），前者术中出血发生率显著高于后者（P<0.01)。
2.2产妇年龄﹑流产次数和胎盘附着部位与出血量的关系
产妇年龄以35岁为分组标准，年龄与出血量无关（P＞0.05）。流产次数﹑胎盘附着部位均与出血量无关（P＞0.05）。
2.3各种合并症﹑并发症与术中出血量的关系
表2胎盘植入﹑子宫肌瘤与出血量的关系
表2示，前置胎盘并发胎盘植入或粘连及前置胎盘妊娠合并子宫肌瘤时，出血量有增多趋势，但无统计学意义（P＞0.05）。前置胎盘并发糖尿病5例，平均出血量为386.25±462.31ml；妊娠期高血压疾病4例，平均出血量为423.20±351.08ml；妊娠合并心脏病6例，平均出血量250ml±340ml；胎盘早剥3例，平均出血量为±480ml。前置胎盘并发糖尿病﹑妊娠期高血压﹑心脏病﹑胎盘早剥者因病例太少未能进行统计学分析。
3讨论
3.1前置胎盘剖宫产术中出血的相关因素
中央型前置胎盘者胎盘完全覆盖子宫下段及宫颈内口，由于子宫下段菲薄，胎盘部位血管丰富，导致子宫收缩力差，胎盘剥离面的血窦无法紧缩闭合，易发生术中大出血；若羊水通过创面进入子宫血窦，发生急性弥漫性血管内凝血，造成血液凝血障碍性大出血。本组资料提示有剖宫产史者其术中出血量明显增多。由此可见，中央型前置胎盘和剖宫产史是影响前置胎盘剖宫产术中出血的高危因素。多数学者认为，既往有剖宫产史者发生前胎盘的危险性较正常孕妇高6倍[2]。胎盘种植取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，由于蜕膜发育不良或蜕膜层损伤，绒毛就会显著侵入子宫肌层，有剖宫产史者使子宫内膜的损伤严重，胎盘绒毛容易侵入子宫肌层，胎盘植入面积越大，深度越深，术中出血量越多。本研究中6例有剖宫产史的中央型前置胎盘孕妇全部发生术中大出血，5例发生胎盘植入，其中4例止血无效后行全子宫切除。剖宫产术后再次妊娠前置胎盘，胎盘植入发病风险高，因此我们要严格掌握剖宫产指征，减少前置胎盘发生术中大出血的可能。剖宫产时胎盘附着于子宫前壁者出血量多于后壁及侧壁者，与胎盘附着于子宫前壁，切口须经胎盘才能娩出胎儿有关。
妊娠合并症及并发症，如妊娠期高血压疾病﹑子宫肌瘤﹑糖尿病等均可引起子宫收缩乏力，进而增加剖宫产出血量。本组资料显示前置胎盘的出血量与胎盘附着部位无关，可能与样本量相对较少及医生手术技巧差异有关。因此，中央型前置胎盘，尤其是有剖宫产史者应注意胎盘植入发生的可能，并作好充分的术前准备。
3.2前置胎盘剖宫产术中出血的防治
3.2.1术前准备
对于前置胎盘尤其是中央型者应予以高度重视，配备有经验的高年资医师，术者应在术前对手术的难易程度有充分的思想准备，并了解B超的胎盘定位，从而考虑可能的子宫切口。
术前建立至少2条静脉通道，备齐大量止血纱布，纱布垫，止血药，缩宫素，升压药，钙离子阻止剂及地塞米松等，备同型血1000ml～2000ml，大量热盐水。
3.2.2子宫切口选择
手术切口应根据子宫下段的长度和宽度﹑与胎儿先露之间是否有胎盘组织及血管的充盈分布情况来选择。子宫切口尽量避开充盈的血管和胎盘，术中剥离部分胎盘破膜后娩出胎儿。如果子宫前壁下段血管充盈明显，则可选择古典式切口。在前置胎盘剖宫产术中，切开子宫后一旦发现切口下就是胎盘时宜迅速推开胎盘娩出胎儿，尽量保持胎盘的完整性，而不应切开胎盘取胎儿。刘正平等[3]提出的胎盘边缘切口基本上是沿着胎盘的边缘走行，所以能够满足不同类型型中央型前置胎盘对手术切口的要求，可以完全﹑有效地避免切开胎盘，尽量避免切开胎盘所引起医源性的胎盘早剥，也可以避免伤及副胎盘和脐带。
3.2.3胎盘剥离面广泛渗血和胎盘粘连﹑植入的处理
前置胎盘剥离后由于局部平滑肌细胞收缩和缩复作用构成迅速止血的外压力相对不足，以致短时间内血窦开放而造成大量出血，如伴有胎盘粘连﹑植入，则出血更凶猛。通常的办法是给予按摩子宫﹑缩宫素及卡前列腺素三丁胺醇肌层注射﹑宫腔填塞纱条﹑局部活跃性出血行“8”字缝扎﹑结扎子宫动脉或髂内动脉。如采取以上方法均不能达到止血，应立即行子宫切除术。对于胎盘植入者，不可强行剥离胎盘，根据植入面积的大小，给予创面连续缝合﹑纱条填塞宫腔等处理，必要时保留胎盘于宫内，于术后给予米非司酮口服或氨甲喋呤治疗，可加速胎盘坏死脱落，有利于减少感染机会及切除子宫的可能性。期间应密切注意阴道出血情况及生命体征，病情发展则及时切除子宫。
总之，提高防治剖宫产术中出血水平是医务工作的重要任务，也是降低母婴死亡率的主要措施。
参考文献
[1]丰有吉，沈坚.妇产科学[J].北京：人民卫生出版社，2005.84-86.
[2]吴丽杰，王玉萍，陈庆云.中日友好医院学报2010.24（4）：211.
[3]刘正平，郭晓玲，刘雁，等.胎盘边缘切口在中央型前置胎盘手术中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24（8）：633-634.