贵州医科大学第三附属医院贵州都匀558000
摘要：血管通路是治疗慢性肾病CKD5的关键环节，其中，动静脉内瘘是最为常用的方式。但随着该疾病发病人群的高龄化，建瘘难度也随之加大，此时必要的护理措施是保障治疗效果的有效措施。本科室对慢性肾病CKD5期患者实施围手术期护理，分别从术前的心理护理、术前准备、透析方案的制定以及交接工作的完善四个方面实施护理，从术后的手臂护理、相关知识指导、切口护理、促进内瘘成熟的护理以及内瘘监测护理五个方面实施护理，从而保障了临床治疗效果，加快患者恢复健康的进程。
关键词:慢性肾病CKD5期；动静脉内瘘;血液透析;围手术期护理
血液透析是慢性肾病CKD5期重要的替代治疗方式，而建立和维持一个足够功能的血管通路，是保证透析顺利进行和透析充分的关键，因而血管通路被称为血液透析患者的“生命线”［1］。动静脉内瘘在血透通路中最为常用，其具有通畅率良好，并发症少，患者生活方便等优点，但仍有部分患者自体内瘘静脉不能扩张，血液流量不能增加至理想水平，即内瘘发育不良的情况［2］，因此，内瘘成形术后促进内瘘成熟的护理工作至关重要。自2010年至2015年，本科对室动静脉内瘘成形术患者进行全面、细致的综合护理，大大促进了静脉内瘘术后的成熟，现将2010年11月至2015年6月，本科收治92例慢性肾病CKD5期内瘘手术患者的护理体会报道如下。
1临床资料
1．1一般资料
本组患者92例，其中男69例，女37例，年龄最大78岁，最小14岁，平均年龄46岁。其中，原发病为慢性肾小球肾炎42例、糖尿病肾病26例、高血压肾病19例，狼疮性肾病5例。既往有慢性肾病CKD5期病史6月～3年，入院时收缩压100～180mmHg,舒张压90～120mmHg,血肌酐（498～2417）mmol/L血红蛋白49～123g/L,日均尿量260ml,患者术前行心电图，心脏及桡动脉、头静脉血管B超检查，规律血液透析，2～3次/周，并于降压，控制血糖和纠正贫血。68例患者在充分的术前准备后，行静脉内瘘术。术后血管杂音明显，内瘘手术成功79例，9例患者因血管细小内瘘手术失败，4例患者术后内瘘闭塞。成功率85.87%，
2护理
2．1术前护理
2.1.1心理护理:心理护理是对心身病症患者疾病过程中的心理反应采取相应的保护措施，能充分调动患者的能动性，具有重要医疗价值［3］。内瘘手术患者的心理护理主要体现在3个方面:(1)消除患者对慢性肾病CKD5期的恐惧:慢性肾病CKD5期患者，其残存肾功能不足15%，后半生必需以血液透析治疗来维系生命，而这种恐惧导致极大多数患者不愿提前接受内瘘手术，以期尽可能延缓进入血透时间。这就需要护理人员在手术前鼓励患者树立战胜病魔的信心，同时列举典型病例，告之只要透析得当，其生存期可大大延长，以增强患者信心，利于提前进行内瘘手术，避免日后临时置管所带来的痛苦。(2)缓解患者沉重的经济心理负担:维系患者终身血透治疗，其费用自然昂贵，巨大的经济包袱使得患者心理负担非常沉重，因此，术前给予必要的相关医保、新农合、民政补助政策宣传，告知患者只有积极配合治疗才能节省不必要的费用，更有利于患者配合治疗。(3)消除患者对手术的担忧:因担心内瘘手术的成败，常可导致患者的焦虑不适，因此需要护理人员做好细致的解释工作，尽可能消除患者的这种担忧。
2.1.1完善术前准备（1）完善术前的各项检查化验，如血常规、肝肾功能，心电图、胸片等。（2）术前请心内科、麻醉科等相关科室会诊，评估患者心功能及麻醉风险。（3）慢性肾病CKD5期患者伴有高血压，糖尿病，肾性贫血等，术前遵医嘱检查血压、血糖，利用降压药和胰岛素将其控制在合适范围内。皮下注射促红素联合静脉滴注蔗糖铁可有效改善贫血状况，重症贫血患者输同型滤白红悬。（4）术前晚上根据病人的焦虑程度，可给予舒乐安定1～2mg口服，已改善患者紧张情绪，保证充分睡眠。
2.1.2合理调整透析时间和方案规律透析清除体内毒素，在术前24小时内行血液透析一次，以降低血容量负荷过重，高血钾症等风险。术前、术后均改为无肝素透析，以减少术中和术后出血风险。
2.1.3与手术室做好交接护士认真填写手术病人交接记录，术侧肢体保护，备齐术中用药，并告知手术室护士，尽量在患者双下肢建立静脉通路，以维护患者术中安全。
2.2术后护理
2.2.1手臂护理:血管内瘘的成败主要取决于患者自身血管条件，而部分体力活动较少或糖尿病患者，其本身血管较细，使得手术难度增加。因此，术前较好的手臂锻炼，可为手术的成功进一步创造条件。指导患者术前每天多次的握拳运动或温水浸泡手臂。本组15例血管细小者，经配合锻炼后13例得到明显改善。避免手术侧静脉输液穿刺，抽血，量血压等操作，尽可能保护血管；保持造瘘侧皮肤清洁，剪指甲，勿损伤皮肤，以预防术后感染。
2．2.2相关知识指导:手术完成后，嘱托患者抬高手术上肢或卧床时垫高内瘘侧上肢，平心脏位置，以减轻手肿胀综合征;并嘱患者勿压迫术侧，如避免手枕头睡眠姿势;保持术侧肢体、敷料清洁，以防切口感染;勿使锐器刺、划等伤害内瘘;避免术侧测量血压等操作;避免穿紧袖衣服，不可负重等。患者上述的自我护理对于长期维持内瘘功能意义重大，可减少患者自身护理不当造成内瘘的损害。
2．2.3切口护理:注意术区敷料有无渗血，手术切口给予每天常规换药，更换敷料，包扎松紧合适；在换药护理过程中，认真观察皮下渗血，切口有无肿胀、发红，渗液。3例切口局部肿胀明显，且疼痛较剧，予硫酸镁局部持续湿敷，切口肿胀逐渐消退。
2．2.4促进内瘘成熟的护理:合理的早期内瘘侧前臂锻炼对于促进内瘘成熟非常有利，可预防内瘘发育不良，内瘘手臂训练方法:(1)术后3d，即可嘱患者做轻微抓握动作，拆线后，给患者配备不同重量级别的橡胶握力器，依据患者力量不同选用，坚持每天3～4次，每次10min抓握锻炼。(2)可予以内瘘前臂置于清洁温热毛巾热敷术区。(3)内瘘处可予以非热康普照射每天2次，每次40分钟，以均热的方式促进内瘘血液循环，尤为糖尿病患者使用后成功率科提高30%。本组106例患者，因大部分患者能够较好地坚持锻炼，配合治疗，内瘘成熟良好，少部分住院时间短；未能坚持锻炼者，内瘘发育时间较长，护理工作中需耐心解释，取得其积极配合，并可要求患者之间相互鼓励。
2．2.5内瘘监测护理:(1)患者手术完成后，内瘘处听诊即可闻及明显的血管杂音，每天内瘘听诊，若血管杂音减弱，需及时报告医师，遵医嘱给予阿司匹林、潘生丁等相应抗凝药物口服防止血栓形成。(2)患者的血压监管对于内瘘成熟维护也至关重要，血压应维持在130～140/80～90mmHg，若血压偏低，可及时调整降压药物，避免因低血压状态诱发血栓形成。(3)对已行血透的患者，透析中需防止过度脱水而导致内瘘闭塞。
3.小结
血管通路是血液透析的“生命线”，血管通路的通畅和功能维护是保证血透充分的重要保证。而自身动静脉内瘘仍是目前最常用的方式，且并发症较少，但随着人口老龄化以及糖尿病肾病和高血压的发生率升高，老年肾衰竭、糖尿病肾病、高血压动脉硬化越来越多，患者静脉纤细，建瘘难度也随之加大。通过本科心理护理，让患者放下心理包袱，对于其后期的自身内瘘锻炼打下良好的心理基础;相关疾病知识指导，使患者充分认识内瘘的重要性，并了解自我保护内瘘、促进其成熟的相关知识;同时早期的切口观察、内瘘处的锻炼以及内瘘的监测护理使内瘘的成功及成熟的机会大大提高。
参考文献
1王海燕．肾脏病学［M］．北京:人民卫生出版社，2008:1974．
2梅长林，叶朝阳．实用透析手册［M］．北京:人民卫生出版社，
2003:82．
3杨丽君，李子荣．维持性血液透析病人发生内瘘血管阻塞的
护理［J］．当代护士(学术版)，2011，11:71～72．