范春祥(丰城市杜市镇中心卫生院331117)
【摘要】目的探讨穿孔性阑尾炎的手术时机。方法对2010年11月～2012年9月间经治的19例穿孔性阑尾炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果19例均早期手术治疗，19例全部治愈。结论对于穿孔性阑尾炎，特别是穿孔时间较长形成阑尾周围脓肿的病例，应尽早手术治疗，可缩短病程，减少并发症的发生，减轻患者的痛苦及经济负担，且疗效满意，值得临床应用。
【关键词】阑尾炎穿孔早期手术
急性阑尾炎是普外科常见病之一，诊治一般不难。但阑尾穿孔形成腹膜炎，特别是阑尾周围脓肿形成时，治疗意见尚存在分歧。本文对我院自2010年11月～2012年9月间收治的19例穿孔性阑尾炎的临床资料进行回顾性分析，体会到穿孔性阑尾炎早期行手术治疗，效果满意，现分析报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料所有病例均为2010年11月～2012年9月间在本院外科确诊收治的19例穿孔性阑尾炎患者。男11例，女8例；年龄17～76岁，平均45岁。发病时间：24小时1例，1～4天10例，4～10天7例，11天1例。
临床表现：转移性右下腹痛14例，全腹持续性疼痛1例，下腹部持续性疼痛4例。伴发热17例，恶心、呕吐10例，伴腹泻3例，反跳痛19例，腹肌紧张19例，移动性浊音3例，肠鸣音减弱9例。辅助检查：白细胞计数，＜10.0×109/L1例，10.0～20.0×109/L9例，＞20.0×109/L9例。腹部B超检查：7例B超提示右下腹有液性暗区，最小2.0cm×1.0cm，最大11.0cm×6.7cm，均诊断为阑尾穿孔，阑尾周围脓肿，10例B超提示腹腔积液，2未发现异常。12例行X线检查（立位腹部X线平片），6例提示不完全性肠梗阻征象，6例未发现异常。术前诊断：10例诊断为弥漫性腹膜炎、阑尾穿孔。7例诊断为阑尾穿孔，阑尾周围脓肿。其中伴腹腔脓肿2例。术中探查情况：12例末端穿孔，4例基底部穿孔，2例中段穿孔，1例仅留残端约0.5cm。腹腔脓液量在30～500ml之间，平均263ml。
1.2方法
1.2.1手术切口选择8例取麦氏切口，最长8cm，最短4cm。11例行右下腹经腹直肌切口，最小10cm，最短6cm。
1.2.2阑尾处理方式7例残端结扎加包埋，12例残端结扎加缝扎处理。术后未发现盲肠瘘病例。
1.2.3腹腔脓液处理方式7例未冲洗腹腔，用纱布拭净腹腔脓液。12例冲洗腹腔，其中甲硝唑+生理盐水7例，5例仅用生理盐水冲洗。引流管数目：2例放置2根引流管，11例放置1根引流管，7例未放置引流管。
2结果
19例均早期行手术治疗，19例治愈，无死亡病例。切口感染6例，无肓肠瘘和肠间脓肿并发症发生。
3讨论
穿孔性阑尾炎继发局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎应及早手术［1］。但对已形成阑尾周围包块的病例，传统观念认为在急性期采用综合非手术治疗，3—6个月后择期行阑尾切除。也有学者［2］对阑尾脓肿进行一次性手术治愈的临床探讨。我院收治的阑尾穿孔19例手术病例中有7例合并阑尾周围脓肿，全部手术治疗获得满意疗效。我们体会到阑尾穿孔或并发阑尾周围脓肿应早期手术。这是因为：（1）手术消除了感染来源，使病情在短时间内痊愈；（2）脓肿保守治疗后复发，复发率为8%～25%［3］；（3）手术即可引流脓液，切除阑尾，清除了病灶；（4）回肓部放置引流管，可监测盲肠瘘发生，增加了术后的安全性；（5）保守治疗迁徙日久，增加了患者的痛苦和经济负担，失去了一期手术的有效时机。
穿孔性阑尾炎病人手术治疗中，冲洗腹腔是有争议的问题，目前多数学者不主张腹腔冲洗［4］。我们的观点是，对弥漫性腹膜炎的病人，腹腔脓液较多，生命体征平稳，应彻底冲洗腹腔。如病人伴休克或术中血压不平稳，应吸净脓液，拭净腹腔。争取但不强求切除阑尾，对阑尾残端处理不满意或腹腔冲洗不理想者，放置腹腔引流管。
对阑尾穿孔已经形成局限脓肿，脓肿壁均为大网膜或肠袢。此时动作应轻柔勿使脓液外溢扩散，可用手指轻柔钝性分离粘连肠管，大网膜可离断分别结扎断端。大网膜包裹阑尾较完整者，分离后可清晰看见阑尾根部。脓肿破溃者，应吸尽脓液，尽可能清除炎性坏死组织，仔细辩认处理阑尾残端和盲肠壁，必要时置引流于回肓部。
放置腹腔引流管的原则是：（1）弥漫性腹膜炎的病人，腹腔脓液较多；（2）阑尾炎症严重粘连广泛，切除后有少量渗血；（3）根部腐烂严重不能结扎者；（4）脓腔较大。
另外，我们体会到术中对切口进行适当的处理，可有效防止术后切口感染的发生。腹膜缝合完成后，用双氧水和生理盐水冲洗切口并拭净。肌层组织只需于其浆膜层间断缝合几针，不留空隙即可。皮肤和皮下组织缝合打结宜满足对合即可，不可过紧；过紧反而致局部组织血液供应差，抗感染力降低，切口感染的机率更高。
总的原则是应尽早手术治疗，切除阑尾，清除原发病灶，吸尽腹腔脓液，积极控制感染和必要的营养支持。
参考文献
[1]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学（上、中、下册）[M].第七版,北京：人民卫生出版社，2002.10：1578.
[2]何鹏飞.阑尾周围脓肿Ⅰ期手术治疗256例体会[J].实用外科杂志，2009，12（7）：181-183.
[3]张铭琏，余云.阑尾脓肿的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志，2010,4(5)：270.
[4]杨熙平，王宇夫.阑尾穿孔不同病理阶段的诊治原则[J].实用外科，2011.9(7)：98-101.