王美才蒋立桂魏杭奇时进严浩（沭阳县中心医院泌尿外科江苏沭阳223600）
【中图分类号】R693+.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）34-0281-01
我院采用新购置的德国产Dornior电磁式碎石机治疗输尿管结石600例，除8例治疗失败改输尿管镜下钬激光碎石术外，均取得满意的效果。失败的8例术中发现结石已被击碎，因被肉芽组织包裹，无法排出。本组男性460例，女性140例，年龄最大80岁，最小18岁，平均42岁，右侧260例，左侧340例，上段310例，中段20例，下段270例，结石最大的3.0×1.5cm，最小的0.4×0.8cm。
讨论：输尿管结石是常见的泌尿系统疾病，绝大部分来源于肾结石，分上中下段结石三个部位。在排石过程中，可反复出现肾绞痛和血尿，常停留于输尿管狭窄处，不易排出，并有可能嵌顿引起输尿管梗阻，导致肾积水，造成肾脏的损害。自20世纪80年代以来，ESWL已广泛应用于输尿管结石的治疗。
1.低能量冲击波碎石机的出现，对输尿管结石的处理有新的认识，过去对小于0.8cm的结石一般予保守治疗，等待自然排出，现认为一旦发现有输尿管结石，无论有无症状，主张尽早治疗，以便及早解除结石排出期间的痛苦和输尿管梗阻的可能，只要条件允许，就可考虑体外冲击波碎石治疗。对于结石过大，直径大于2.0cm，结石停留输尿管同一部位时间过长，静脉尿路造影肾积水较慢或不显影时，也不应放弃ESWL治疗，可试行ESWL1～2次，我们体会大部分患者可获得满意效果。肾功能较差者，输尿管结石经2次ESWL治疗后结石仍在原位，未排净，就应改用其他方法治疗。
2.实践表明，反复多次碎石并不能提高结石排净率，而易加重输尿管损伤，导致输尿管狭窄，肾功能受损伤等严重后果。
3.ESWL治疗输尿管结石和肾结石相比，难度较大，治疗或功率也较肾结石低，这是因为结石与输尿管壁之间空隙小，随着结石在一处的时间延长，结石刺激输尿管壁易形成炎性肉芽组织包裹结石，结石外壳粉碎后不能及时充分散开，使后续冲击波产生反射和吸收，妨碍冲击波能量自结石内部传递而降低碎石的效果。输尿管同毗邻的肠管内容物气体和骨骼对冲击波能量有裹减作用，要提高碎石效果，应尽量设法克服这些不利因素。首先碎石前要充分的肠道准备，服用缓泻剂减少肠道积气和排出肠内容物，治疗日早晨禁食，据肾输尿管的解剖可知，平卧位时肾和椎体在同一平面，而输尿管在椎体的前面且与椎体接近，冲击波呈圆锥形经背部皮肤向结石处传递，治疗肾结石时冲击波不受脊柱阻挡，治疗输尿管结石时一部分冲击波被椎体阻挡。因此治疗髂骨以上的输尿管结石时采用仰卧位并向患侧倾斜，使结石位置相对后移，椎体前移而不阻挡冲击波，提高治疗效果。但ESWL治疗输尿管结石的关键技术还在结石的定位和冲击方法，因输尿管结石可与脊柱和骨盆骨骼重叠及受肠道气体和肠内容物的影响，定位较肾结石困难，若结石与骨骼重叠显影不清，可将病人稍稍旋转，并尽量利用呼吸摆动的瞬间将动态的结石影像与静态的骨骼背景区别开来，较易做好结石的定位，若结石与充气的肠腔重叠，可挤压健侧腹部几次，往往可使肠气驱散，不再干扰结石定位，冲击结石的部位可依据有无输尿管积水而定，如结石上方有输尿管积水，第二焦点应定位在结石的上缘，碎石粒脱落入积水中，新的结石与水界面形成，充分利用冲击波的空化作用，将结石逐层剥落，大多数结石的抗张力强度仅为抗压力强度的1/10，冲击波抵达结石并在后界产生反射性张力波，对结石破坏性较大，如果输尿管无积水，第二焦点定位在结石出波处，可获得较好的碎石效果，对难碎结石，可以从不同方向对同一结石轮流进行冲击波碎石。关于复查时间，大多数结石患者，在碎石过程中，透视下可见结石影像形态逐渐改变、拉长，密度变淡，但少数患者术后3天KUB复查影像无明显改变，可等待2～3周后，其间给予排石药物，结石亦可完全排净，常规ESWL后的再次冲击波治疗或其他辅助治疗的间隔时限一般应不少于两周以减轻组织损伤和降低治疗成本，切忌急功利近的短时间内反复冲击。ESWL之后应仔细观察结石排出情况，积极处理石街，防止感染。