杨红梅
（南充市中心医院637000）
【中图分类号】R473.74【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）27-0143-02
一、脑出血的概念脑出血，俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪波动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分讯速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。脑出血是我科的常见病多发病，占急性脑血管的20%—30%。年发病率为（60—80）/10万人口，急性期病率为30%-40%。在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。
二、脑出血的病因脑出血的最常见的病因是高血压病，此类脑出血属于高血压病的一种最严重也是最高级别的并发症之一，可在短时间内出现极为严重的证状，甚至短时间内影响患者呼吸、心跳等，造成患者的死亡。（1）外界因素：气候变化，临床上发现，脑血管病的发生在季节变化时尤为多见，如春夏、秋冬交界的季节，现代医学认为，季节的变化以及外界温度的变化可以影响人体神经内分泌和的正常代谢，改变血液的粘稠度，血桨纤维蛋白质、肾上腺素均升高，毛细血管痉挛性收缩和脆性增加。短时间内颅内血管不能适应如此较为明显的变化，即出现血压的波动，最终导致脑出血的发生。（2）情绪改变：情绪改变是脑出血的又一重要诱因，包括极度的悲伤、兴奋、恐惧等，临床工作中我们发现，多数脑出血患者发病之前都有情绪激动病史，甚至曾有人做过研究，证实临床上近30%的病人是因生气、情绪激动导致脑出血。究其原因主要是由于短时间情绪变化时出现交感神经兴奋，心跳加快、血压突然升高，原本脆弱的血管破裂所致。（3）不良生活习惯：吸烟对人体有较为严重的健康影响是得到世界卫生组织公认的，长期吸烟可以使得体内血管脆性增加，对血压波动的承受能力下降容易发生脑血管破裂。而长期饮酒可引起血管收缩舒张调节障碍，并出现血管内皮的损伤，血管内脂质的沉积，使得血管条件变差，易发生脑出血。以上仅仅是列举我们临床上较为常见的诱发因素，并非所有患者都一定有这些诱因，部分患者由于长期各种基础疾病的作用，也可在安静状态下发生脑出血，脑出血的发生病理机制较为复杂，尤其经常有以上诱因的患者需要谨慎，严防严重并发证的发生。
三、脑出血的发病机制脑出血的发病根据不同类型发病机制比较复杂，长期的血压增高可以使得全身动脉壁发生透明变性，使得原本较为坚韧的动脉壁变薄、脆性增加，同时可以出现一些较为细小的动脉瘤或者囊状的动脉壁扩张，这种变化使得动脉对血压升高的耐受性下降，尤其是脑动脉表现的严重。骤然升高的血压可以使用权得内壁变薄的小动脉发生突然破裂，出现脑出血，此后血凝块聚集在血管外脑组织内，可释放各种血管活性物质，这些有害物质可以使得周围动脉进一步收缩，出现周围血管的再次破裂，导致恶性循环的发生，这也就解释了为何临床上多见短时间（多在首次出血3小时以内）再次出血的表现。在多次反复之后局部脑组织内形成较大的血凝块，压迫破裂的血管，此时血肿形成，出血才逐渐停止。临床上常见的脑出血以基底节区最为多见研究发现是因为供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，拐角较大，在原有血管病变的基础上，受到压力较高的血流冲击后易导致血管破裂。脑出血发生后血凝块即开始吸收，这个过程血肿块
释放血红蛋折降解产物，高浓度的血红蛋白对神经细胞有较为明显的毒性作用。而出血发生后人体全身凝血机制激活，血液内凝血酶浓度的增加，聚集在脑组织内可以导致脑水肿，这是脑出血后最为常见的继发改变，临床上甚至遇到出血量不大症状不明显，但脑水肿最终夺取患者生命的情况。
四、脑出血的临床表现
1、高血压性脑出血常发生于50—70岁，男性多于女性，冬春季易发。2、发病前常无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状：多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。3、起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重者呈潮式呼吸或不规则呼吸。深昏迷时四肢呈迟缓状态，居灶性神经体征不确定，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷不深，查体时可能发现轻度脑膜刺激征以及居灶性神经受损体征。4、由于出血部位和出血量的不同，临床表现各异，介绍如下：（1）基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于其基底节。基底节出血又可以细分为：壳核出血，丘脑出血，尾状核头出血等。①壳核出血：较为常见，约占50—60%，壳核出血最常累及内囊出现偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，优势半球出血可有失语。出血量小〈30ml时，临床症状轻，预后较好；〉30ｍｌ时，临床症状重，可出现意识障碍和占位效应，也可引起脑疝，破坏丘脑下部及脑干，出现相应症状，甚至死亡。②丘脑出血：占20％病人常见于丘脑性感觉障碍，丘脑性失语，丘脑性痴呆和眼球运动障碍，出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。③尾状核头出血：较为少见，出血量常不大，多破入脑室，出现急性脑积水症状如恶心、呕吐一般不出现典型的肢体偏瘫症状，临床表现可与蛛网膜下腔出血类似。（2）脑叶出血：约占脑出血的5％—10％，一般合并有颅内血管畸形，血肿常见于一个脑叶内，有时也会累计两个脑叶，临床上以顶叶最为常见，因为出血位置较为表浅，血肿一般较大，根据不同的部位以及出血量，临床表现较为多见复杂，可有肢体偏瘫、癫病发作、失语、头痛、尿失禁、视野缺损等。（3）脑干出血：约占脑出血的10%，大多数是脑桥出血，脑桥是较为重要的生命中枢，这种类型的出血病情相当危重，大于5ml的出血即可出现昏迷、四肢瘫痪、呼吸困难等症状，还可出现应激性溃疡，出现中枢性顽固高热等，多数病人在发病后不久就出现多器官功能衰竭，常在发病后48小时内死亡，脑桥出血因极为凶险，治疗率及治愈率均极低，是属于一种危重的脑出血。（4）小脑出血：小脑位于后颅窝，出血大于10ml即有手术指针。小脑出血约占脑出血的10%左右，发病后可出现小脑功能受损表现：眩晕、共济失调，患者可出现频繁呕吐、后枕部剧烈疼痛，一般不会出现肢体偏瘫症状。（5）脑室出血：原发性脑室出血较为少见，多见周围部位出血破入脑室。原发性脑室血症状较为明显，如突发头痛、呕吐、颈强直等，大量出血可很快进入昏迷症状。
五、脑出血的首选检查脑出血属于神经内科急诊，需要在短时间内立刻诊断，随着目前医疗水平的逐渐提高，影像学检查，具有时间短、无创、结果准确等优点，已逐渐成为首选的检查方法。临床确诊脑出血时首选CT检查，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，发病后即可显示边界清楚的新鲜血肿，并可确定血肿部位、大小、形态、以及是否破入脑室，血肿周围水肿带和占位效应等。
六、脑出血的治疗要点急性期治疗的原则在于：脱水降颅压、减轻脑水肿，调整血压；防止再出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症。①一般治疗；一般卧床休息2—4周。保持呼吸道通畅，防止舌根后坠，必要时行气管切开，有意识障碍、血氧饱和度下降的患者应予以吸氧。危重患者应予以心电监测，进行体温、血压、呼吸等生命体征的监测控制血压，脑出血患者血压会反射性升高，而过高的血压则会更加引起出血增加，而过低的血压又会影响到健康脑组织的血供，所以对于脑出血患者，应该选用较为有效的降压药物将血压控制在发病之前的基础血压水平②控制脑水肿，降低颅内压；颅内压的升高可引起患者较为明显的症状如恶心、呕吐等，严重的还会引起脑疝导致生命危险。所以降低颅内压控制脑水肿是脑出血治疗的主要措施，发病早期可用甘露醇、甘油果糖脱水，并辅助以呋塞米进行脱水，同时注意监测患者肾功能，注意复查血电解质情况防止水电解质紊乱。③预防并发症：可预防性使用抗生素以及降低胃酸分泌的药物防止肺部感染及上消化道应激性溃疡的发生。早期可行胃肠减压一来可观察是否存在应激性溃疡，二来可减轻患者胃肠道麻痹引起的腹胀，避免胃内容物因呕吐而发生吸入性肺炎。④手术治疗：对大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血在10ml以上，均可考虑手术治疗。
七、护理诊断
1、语言沟通障碍：与大脑语言中枢受损有关
2、活动无耐力：与肌力下降，肢体偏瘫有关
3、自理缺陷：与肢体偏瘫有关
4、焦虑，紧张：与突然发病、缺乏自理能力及相关知识有关
5、潜在并发症：脑疝，消化道出血，尿路感染，便秘，肢体废用性萎缩
6、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，不能自主活动，营养不良有关
7、体温过高：与肺部感染有关
8、营养失调：低于机体需要量
9、知识缺乏：缺乏与疾病相关知识
八、护理措施
1、急性期绝对卧床休息，避免一切可能使颅内压和血压增高的因素。包括移动头部，用力大便，情绪激动等。有精神症状如燥动时，给予约束带或加床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。
2、给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。发生应激性溃疡者应禁食。
3、根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20%甘露时，应防止药物外渗，保证脱水效果，并观察尿量。
4、严密观察病情变化，预防再出血，消化道出血、脑疝等并发症。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化、监测尿量和水电解质的变化。
5、保持呼吸道通畅，定时翻身拍背预防吸入性肺炎和肺不张。
6、按时翻身、拍背，协助病人q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免拖拉、拍等动作，防止擦伤观察骨骼突出部位的受压情况，使用保护性措施，如气垫床，生活护理，及时更换湿的床单和衣服，保持床铺平整清洁干燥，无渣屑，遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。
7、协助患者进行腹部按摩，辅助肠蠕动，促进排便遵医嘱使用软化剂和缓泻剂，如开塞露等，并保持大便通畅，预防并发症
8、高热、做好患者的皮肤护理、心理护理、口腔护理及生活护理，体温过高（＞38.5℃）应给予物理降温，以降低脑代谢,缓解脑缺氧，减轻脑损害。
9、保持肢体功能位，尽早对瘫痪会体给予被子动活动、肢体功能锻炼和语言的康复训练。
10、给予心理护理，鼓励积极治疗九、康复指导脑出血急性期需卧床休息4-6周，待病情稳定后进行康复锻炼。在康复锻炼时主要针对患肢基本功能的恢复。首先是腿的锻炼，先进行腿的负重训练。协助患者进行双腿站立，然后过渡到患腿独立，最后再进行行走锻炼。其次是对手的锻炼，我们要协助进行由下而上的按摩，促进血液循环，消除浮肿。手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复，指导患者先用健侧带动患侧锻炼，然后过渡到患肢的独立锻炼。一般采用“作业疗法”，如：梳头、抓头等练习，要给患者作好心理指导，告知患者及家属，半年内是脑出血患者最佳的康复时间，应抓紧时间，克服疼痛等困难，循序渐进地进行锻炼。常言道：“三分治疗，七分护理”，护理是质量的好坏，关系到一个患者病情的发展，病程的长短，治疗的效果。因此，护理人员应根据患者的心理、生理、社会环境等因素去护理患者，使患者处于最佳的治疗状态和治疗环境，提高后期期生存质量。