孙术斌（黑龙江省绥化市金鹏医院152000）
【中图分类号】R657.4【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）20-0085-02
【关键词】急性胆囊炎诊断
急性胆囊炎是常见的外科急腹症。按照其发病学及临床表现的特点，又可分为急性结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎两类。
急性结石性胆囊炎是最常见的一种类型，约占病人总数的90%～95%，其发生与结石嵌顿造成胆囊出口梗阻有关，临床上表现为急性胆囊炎的典型特征。
1致病原因
急性结石性胆囊炎的主要致病原因为胆囊管梗阻，结石突然嵌顿于胆囊管或胆囊颈，嵌顿的结石也可以直接损伤受压部位的黏膜引起炎症，以致胆汁排出受阻，胆汁滞留、浓缩。高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜的炎症、水肿，甚至坏死。细菌感染多数为继发性感染，致病菌主要是阴性杆菌，以大肠杆菌最常见，其次为肠球菌、铜绿假单胞；厌氧菌感染也常见。
2临床表现
2.1腹痛
1)腹痛初起和随后的发展与疼痛性质的变化：是否发生于进食油脂性食物后5～6小时，开始腹痛时是否伴有轻度恶心，以后是否变为阵发性绞痛，并出现呕吐。
2)腹痛是否向右肩、背部放射。
3)是否有发热，何时出现的。
4)近期有无大手术，特别是腹部大手术史，手术过程是否顺利。
5)既往史：有无类似腹痛史，有无黄疸史。
2.2体检
1)一般情况：有无急性病容及体位，巩膜有无黄染，注意体温的变化。
2)腹部检查：右上腹有无压痛、肌紧张及反跳痛，Murphy征是否阳性。
3)是否可触及肿大的胆囊。
4)有无全腹压痛、肌紧张和反跳痛。
3辅助检查
辅助检查的目的：①确认急性胆囊炎诊断是否正确、炎症的严重程度；②合并存在相关情况；③了解病人的手术耐受能力。
3.1实验室检查
血常规、肝功能检查，动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡的各项检查，心电图，胸部X线检查。
3.2影像学检查
(1)B超检查：为首选，可了解胆囊是否肿大、胆囊内有无结石、胆总管是否扩张、是否存在肝外胆管结石。
(2)CT检查：除可见到胆囊增大、胆囊壁增厚外，还可在胆囊周围见到圈状低密度区。
了解胆囊病灶及其周围病变程度与进展，尤其是急诊手术时需要了解胆囊大小、形态、定位及胆囊床与肝脏的关系等，这些对于手术方式与入路的选择十分重要。
4鉴别诊断
鉴别诊断的目标在于明确：①病人的症状是否由急性胆囊炎引起?②胆囊是否存在急性炎症?③导致急性胆囊炎的病因是否为胆囊结石?
对于临床症状不典型、临床与影像学检查不符、胆囊内无结石的病例，应该注意进行鉴别。要考虑其他疾患的可能，并注意合并疾患。
急性结石性胆囊炎症状典型，但非结石性胆囊炎临床表现则不很典型，加上病人常由于年老、病情重、对腹痛的敏感性差或因为并存的创伤、感染引起的其他病痛掩盖了胆囊炎的腹痛因而容易误诊。应考虑是否有其他急腹症的可能。
急性胆囊炎的鉴别主要是与其他引起急性右上腹痛的其他疾病进行鉴别，通过症状和查体推理可能的疾病，然后通过辅助检查进行验证或排除。因此，在急性胆囊炎的诊断中，辅助检查是必不可少的。常见鉴别诊断如下：
4.1细菌性肝脓肿也可表现为急性右上腹胀痛或持续性钝痛，同时并发高热、寒战、腹痛，也可合并恶心、呕吐，甚至疼痛也可向右肩背放射。体检肝脏往往肿大，脓肿可使季肋部膨隆、饱满，局部皮肤可出现水肿。B超可见肝内脓腔，X线检查可见患侧膈肌抬高、运动受限、肝阴影扩大以及反应性患侧胸腔积液等。
4.2消化性溃疡急性穿孔上腹突然发生持续性剧烈的腹痛，不向后背及右肩放射。上腹部或全腹部有广泛的压痛、反跳痛、肌紧张。腹部X线平片可见膈下积气。
4.3急性胰腺炎突然发生急性持续性腹痛，位于正中或剑突下偏左，除病史及体征与胆囊不同外，B超、CT检查及血、尿淀粉酶检查也可协助鉴别。
4.4高位急性阑尾炎局部炎症体征位置偏高，近右上腹部，但仍表现为急性阑尾炎的临床症状。
5治疗原则
如果以急性胆囊炎的治疗原则与疗效最佳而论，对急性结石性胆囊炎应尽早行胆囊切除术或腹腔镜下胆囊切除术。
5.1能否采用非手术治疗非手术治疗一般都可奏效，但不能治愈。如就诊时发病已超过72小时，胆囊炎症明显，解剖不清，应暂行非手术治疗。急性胆囊炎常反复发作，原则上应手术治疗，择期施行胆囊切除术。
非手术治疗措施包括禁食、输液、纠正体液丢失与酸碱平衡紊乱以及应用抗生素、解痉、止痛剂等控制感染、缓解疼痛等。对合并心、肺、肾等重要脏器并存疾病者，还应注意各器官的支持治疗。
5.2是否需急诊手术经一段非手术治疗后病情无改善，合并穿孔的病人，应当即行急诊手术。
5.3急性胆囊炎合并黄疸时的治疗黄疸的原因多种多样，必须首先明确黄疸的原因。在多数情况下常是胆囊结石进入胆总管的继发性肝外胆管结石。
近年，随着内镜技术的发展与成熟，使肝外胆管结石经十二指肠镜取出的成功率提高，如果非手术能先解决胆总管结石与梗阻，再选择择期的胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术为最佳。
不能排除合并胆囊或胆管的恶性肿瘤时，应在术中取组织标本行病理检查。
参考文献
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