甘肃省会宁县人民医院甘肃会宁730799
【摘要】目的探讨应用记忆合金环抱器结合克氏针治疗多发性肋骨骨折的临床疗效。方法回顾性分析15例记忆合金环抱器结合克氏针治疗多发性肋骨骨折的临床资料。结果术后胸痛显著缓解，胸壁稳定，呼吸功能恢复痊愈出院，术后复查无明显胸廓塌陷畸形，X线胸片示内固定牢固，肋骨骨折端骨性愈合。结论应用记忆合金环抱器结合克氏针治疗多发性肋骨骨折具有创伤小、操作简便、手术时间短、固定可靠、组织相容性好以及并发症少等优点，是一种治疗多发性肋骨骨折较理想的方法。
【关键词】克氏针；多发性肋骨骨折；记忆合金环抱器
多根多处肋骨骨折是比较严重的胸部损伤，常合并肺破裂、肺挫伤、血气胸、失血性休克等，它能引起反常呼吸及纵隔摆动，对呼吸循环系统影响较大，导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS），极易造成患者死亡。2005年1月至2012年12月我科应用记忆合金环抱器结合克氏针治疗此类病例15例，术后呼吸痛立即缓解，胸廓畸形恢复，疗效满意。
1资料与方法
1.1临床资料
本组病例男10例，女5例；年龄25～75岁；肋骨骨折数5～9根，浮动胸壁患者10例，胸廓塌陷变形5例，合并肺挫裂伤血气胸12例；胸脑复合伤4例，胸脊柱四肢复合伤9例，胸腔开放性损伤2例，均有不同程度的气管移位和反常呼吸。
1.2手术方法
麻醉采用气管插管加静脉复合麻醉下，如有胸膜损伤，血气胸，需术前放置胸腔闭式引流。取健侧卧位，腋下加垫，根据肋骨骨折部位选择切口，一般外后肋骨折，采用听诊三角切口，在听诊三角肌间隙内充分游离后，骨折断端暴露良好。腋段肋骨骨折采用腋下直切口，钝性分离背阔肌及前锯肌，亦能很好暴露骨折断端。注意勿损伤肋间神经和肋间血管，无需过多剥离骨膜，复位后，根据骨折处肋骨弧度、宽度选择合适的镍钛合金环抱器，置于0～4℃消毒冰水，缓慢将环抱器臂部张开，迅速置于骨折端上方，检查环抱器位置正确后，40～45℃温盐水纱布湿敷，将环抱器收紧，使其紧紧环抱骨折端。对多段骨折，尤其是骨折段短于环抱器长度者，先把一侧或两侧骨折段用1mm克氏针串联，克氏针尾段留出环抱器1/2长度，尾端折弯，最后复位后用环抱器固定，固定时将克氏针尾部压于环抱器与肋骨之间，防止克氏针移位。一般固定3根肋骨即可起到支撑胸廓塌陷，消除反常呼吸作用。对后肋的固定，最高达到第3肋。常见骨折通过此切口均可完成手术内固定。
2结果
手术过程均顺利，无术中死亡病例。15例多根多处肋骨骨折患者均行记忆合金环抱器或记忆合金环抱器结合克氏针固定，手术时间30min～1.5h。每例患者固定记忆合金环抱器3～8块，克氏针1～4根。术后2～7d拔除胸腔引流管。术后出现局限性胸腔积液3例，经过对症处理后治愈。术后7～10天通过摄片和胸壁测量胸廓完全恢复正常。随访6个月～1年，术后1个月骨折固定处折线模糊，术后3个月骨折全部愈合；术后3～6个月后恢复正常劳动能力。
3讨论
既往肋骨骨折多采用外固定，因长期止痛效果并不理想[1]，且易产生限制呼吸、肺损伤等并发症。多年的临床研究证明，对多发性肋骨骨折者不进行肋骨固定可致出现呼吸窘迫症状不能缓解，病死率明显升高[2]。由于内固定材料的发展，为达到消除胸壁浮动、连枷胸，尽可能减少风险，缓解患者的痛苦，采用内固定器械进行手术内固定纠正连枷胸已成为趋势，并越来越倾向于操作简单和微创化。肋骨骨折内固定手术目的主要是稳定胸壁，尽可能恢复胸廓原有形态，消除反常呼吸，通过稳定骨折端，消除骨折引起的异常活动刺激，有效缓解疼痛，并且早期恢复咳痰功能，鼓励患者咳嗽，自行排出肺内分泌物，有效预防肺不张和肺部感染。同时通过稳定骨折端，减少对胸膜刺激，使胸腔内分泌减少，促进积液的吸收。根据临床观察，认为以下情况应行内固定治疗：（1）胸外伤并发胸内脏器损伤需开胸手术，同时行肋骨内固定；（2）胸廓塌陷有明显反常呼吸，呼吸困难，ARDS的可能或胸壁塌陷愈后胸廓畸形明显；（3）咳嗽无力，不能有效排痰，已经形成肺炎者；（4）患者不能忍受外固定的痛苦；（5）骨折断端移位明显且有段骨折。
肋骨骨折内固定材料钢丝、克氏针、可吸收骨钉、薄形钢板、环抱器等。钢丝、克氏针、可吸收骨钉固定肋骨不牢靠，患者术后疼痛持续时间长，影响早期咳嗽、排痰，活动后容易骨折移位；薄形钢板固定肋骨骨折牢靠，但也需要剥除更多骨膜，手术时间长，手术损伤大，尤其是多根多处伴有碎骨块的肋骨骨折，增加麻醉时间及手术风险。记忆合金环抱器是依靠数对具有形状记忆效应的锯齿臂紧密环抱于骨折远近段，其弹性模量低，与人骨接近，对骨的应力遮挡作用较小，对一些较小的碎骨片都可有效地复位环抱固定，因局部是点面接触，不影响血运，术中可不切开骨膜作骨外膜环抱固定，可缩短骨愈合时间。环抱臂对碎骨块的横向持续适当加压维持了骨折块的应力也能促进骨痂的生长，这些都能加速骨折愈合。手术操作简单，术中不需要剥离骨膜，极大地减少了手术创伤，并缩短了手术时间，降低了手术风险。可是对于骨折段小于应用记忆合金环抱器治疗多发肋骨骨折时，术前准备消毒冰水，术中根据肋骨直径大小环抱器长度的多段骨折，环抱器无法有效固定，对于这类骨折，先把一侧或两侧骨折段用1mm克氏针串联，克氏针尾段留出环抱器1/2长度，尾端折弯，最后复位后用环抱器固定，固定时将克氏针尾部压于环抱器与肋骨之间，防止克氏针移位。这样使骨折纵向和横向均稳定。稳定骨折端，消除了骨折引起的异常活动刺激，有效缓解疼痛，鼓励患者咳嗽，早期恢复咳痰功能，有效预防肺不张和肺部感染。同时通过稳定骨折端，减少对胸膜刺激，使胸腔内分泌物减少，促进积液吸收。通过对肋骨骨折的固定，有效的恢复了胸廓完整性，消除了反常呼吸，促进肺组织良好膨胀，改善肺通气，降低肺部并发症。对于多发肋骨骨折，特别是伴有胸壁浮动、连枷胸、血气胸等并发症的患者是一种理想的治疗方法。
参考文献：
[1]彭利平，刘利华.肋骨钉内固定治疗多发性肋骨骨折18例［J］.福建中医药，2006，37（5）：25-26.
[2]费军，余洪俊，黄显凯，等．连枷胸手术内固定的选择和意义［J］．创伤外科杂志，2003，5（4）：310-311．