王爱萍张小梅（江苏省南通市第三人民医院血液净化中心江苏南通226006）
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）34-0057-02
随着医疗保险的不断普及与完善，以及血液净化技术的发展，尿毒症血液透析患者的寿命显著延长。肾性骨病是血液透析患者常见的并发症之一，所以血液透析患者不慎跌倒或发生碰撞易发生骨折。国外研究显示，在60-65岁年龄组里，普通人群股骨骨折的发生率为0.07～0.22%，而透析患者为0.49～1.57%，骨折是影响血液透析患者的生活质量与长期生存率的一个重要因素[1]。透析病人都有贫血、营养不良等并发症，骨折恢复时间比正常人更长，在骨折治疗期间因卧床、活动受限等，极易出现坠积性肺炎、深静脉血栓、便秘等一系列并发症。加上骨折期间仍需接受透析治疗，所以给病人心理、生理上的压力更大，对透析中的护理要求更高。因此做好维持性血液透析患者骨折的护理具有重要意义。现将我科血液透析患者并发骨折后的透析护理方法汇报如下：
1.临床资料
1.1一般资料2004年1月至2012年9年在我中心接受维持性血液透析治疗并发骨折的9例患者，女性6例，男性3例；年龄50至76岁；股骨颈骨折1例，股骨骨折1例，肱骨骨折4例，肋骨骨折1例，胫骨骨折1例，腰椎骨折1例；其中7例采取保守治疗，2例采取手术治疗。
1.2结果经积极治疗与护理，其中7例患者恢复良好，生活能自理；3例老年患者，因家属对治疗方案不积极，骨折恢复效果不佳。
2.护理
2.1心理护理
由于患者突遭创伤，思想负担较重，做好心理护理极为重要。首先要向患者耐心地解释骨折的原因和骨折可以治愈的道理。由于骨折治疗和恢复的时间较长，给病人的生活带来不便和烦恼，多表现为恐惧、焦虑和情绪不稳定。护士应采用安慰性、治疗性、保护性语言并语意明确、语气和缓、语调适中地做好病人的思想工作，这样既调动了病人的主观能动性，提高心理防御能力，又能使病人在最佳精神状态下消除顾虑，积极配合治疗和护理，促进骨折愈合，早日恢复健康。
2.2透析治疗前的准备
2.2.1护士应仔细的了解病人的病情如为住院病人应跟随医生前往病房详细了解病人的全身情况。如：病人骨折发生的时间、骨折的部位、疼痛的程度、出血情况、目前采取的治疗方法、采取的体位、心肺功能的情况等，为病人能顺利接受透析治疗做好各方面的充足准备。
2.2.2热情、细心的接待由于骨折后的疼痛、被迫卧位、活动不便等原因，病人会担心经济上给家人带来沉重的负担，生活上带来更大的麻烦，病人的心理压力更大，进而导致情绪低落，表现为抑郁、焦虑、悲观、失望等心理问题，对生活、治疗失去信心，甚至对血液透析也有排斥情绪。所以护士应给病人营造温馨、舒适的透析环境和轻松的透析治疗氛围。尽量安排病人比较熟悉的肾友在旁边床位透析，以便在透析中给予病友的安慰与关心，让病人感受到真诚与关爱。护士应主动接近、安慰、体贴患者，多与患者和家属沟通，了解病人的需求，增加护患之间的亲和力。
2.2.3与病房护士或病人的家属做好交接住院患者应与病房护士认真做好交接:包括病人的皮肤情况、翻身时间、仪器的监护、用药情况、各个导管的情况等均进行仔细的交接；门诊病人也应与病人的家属对病人的情况等进行详细的了解。
2.3透析中的护理
2.3.1合理安置病人的体位
对于股骨骨折牵引的病人，应一定要采用病人的牵引床推至血透室进行透析，在来透析室的途中，也应妥善牵拉以固定肢体，牵引中的肢体应保持中立位，外展30°-40°[2]，因透析时间较长，病人腘窝下可垫上软枕。对于肋骨骨折的病人，因使用多头胸带进行包扎，应协助病人缓慢采取平卧位[3]。本组中有2例内瘘侧手臂骨折的病人：一例采取手术治疗，另一例采取石膏托包扎。为不影响病人内瘘的使用，医生在包扎时在绷带和石膏托上仅空下内瘘上两个动静脉穿刺点的位置，加上骨折后因手臂有石膏托、或绷带包扎，病人的手臂有一定的肿胀、疼痛，所以手臂的摆放位置更为重要。在内瘘穿刺前应仔细将手臂下用软垫垫好，使病人的手臂位置既便于内瘘穿刺，又使病人尽量保持舒适体位，以便能使病人顺利的完成透析治疗。
2.3.2合理使用抗凝方法因骨折后的病人大都有出血倾向，因遵医嘱使用小剂量的低分子肝素抗凝或采用无肝素透析治疗。透析过程中密切监测静脉压、透析器和透析管颜色的变化，发现静脉压上升、或透析器和透析管凝血等应及时处理。
2.3.3加强巡视、严密观察病情血液透析病人的各系统功能反应欠佳、病情变化快，透析过程中应密切观察病人的面部表情、呼吸变化、有无出汗、声音有无嘶哑，并及时测量血压、脉搏，巡视穿刺处有无渗血、出血，观察各透析参数并记录，及时发现高血压或低血压等并发症的先兆，及时给予纠正。因骨折疼痛，加上透析时间较长，病人容易变动体位。透析过程中护士应经常患者的患肢是否处于功能位置：对股骨颈，应密切观察牵引是否正常，牵引线与大腿是否在一条直线上[2]。对于肋骨骨折的病人，应认真检查胸带的固定情况，有无异位，病人的呼吸情况等，防止病人的病情变化。透析中病人如疼痛不适，护士应给病人做好翻身、按摩、注意保暖等护理，使病人能尽量减轻不适。必要时可安排家属进室探视、陪伴，以给予患者心理支持。
2.4血透结束后的护理
患者透析结束后应认真做好病情记录，仔细交待病人注意观察内瘘穿刺部位及留置导管的情况，并护送至病房做好各项交接班工作。本组中有一例患者，由于患者血压偏低，加上骨折后疼痛痉挛，未能及时止痛，而导致了内瘘闭塞。
2.5饮食及药物指导
对血液透析骨折的病人进行饮食调护有利于促进康复。应指导患者在控制钠盐、水分的同时适量增加钙的摄入量，常见富含钙的食物有奶制品、豆制品、部分海产品、蔬菜和水果等，同时摄入适量的优质蛋白质和维生素Ｃ有利于钙的吸收。奶中的乳蛋白、蛋类的白蛋白、骨头里的骨蛋白都含胶原蛋白和弹性蛋白，可促进骨的合成；新鲜蔬菜、水果中的维生素Ｃ对骨骼的合成非常有利。为减少高蛋白摄入引起肌酐的升高，选择优质低蛋白饮食，少食含钾高的食物如蘑菇、橘子、红枣等。合理补钙、控制甲状旁腺功能亢进，这对因骨折疏松引起骨折的病人特别重要[4]。护士应认真的指导病人服用钙剂、
2.6功能锻炼
2.6.1骨折早期功能锻炼骨折早期，病人局部肿胀、疼痛明显、骨折断端不稳定，指导并协助病人进行肌肉的舒缩运动及足趾的伸屈运动，并逐渐活动其它关节。
2.6.2骨折中期功能锻炼骨折中期，病人局部疼痛消失、肿胀基本消退、骨折断端初步稳定、骨痂开始生长，股骨骨折的病人可指导病人做引体向上运动、膝关节伸屈拉牵引锤运动以及髋、膝、踝关节的运动。拆除牵引后，根据医嘱扶双拐做患肢不负重锻炼。
2.6.3骨折后期功能锻炼骨折后期，病人可下床用双拐，患肢逐渐负重。根据骨折愈合情况逐步由双拐改为单拐或酌情弃拐步行。注意要循序渐进，保证病人的安全[5]。
2.7并发症的预防
2.7.1坠积性肺炎本组病人均为维持性血液透析病人，且存在不同程度的贫血、营养不良，抵抗力低下，骨折后卧床或局部制动一段时间，易发生呼吸道感染。鼓励病人经常做深呼吸，指导病人有效咳嗽、排痰，定时为病人叩背排痰，对痰液黏稠者可给予祛痰药或雾化吸人。注意保暖，避免感冒。
2.7.2深静脉血栓定时按摩患肢，注意保暖，以促进患肢静脉回流，在病情许可的情况下指导病人尽早离床活动。
2.7.3便秘嘱病人多食粗纤维素食物如芹菜等，定时排便，每日按摩腹部3次或4次，每次10min～15min，以脐部为中心，顺时针方向环形按摩，促进肠蠕动，以防便秘。必要时口服果导片、酚酞片、肛注开塞露等。
3.讨论
血液透析患者是一个特殊的群体，他们在心理、生理上面临很大的压力，在透析中容易发生各种意外情况，病人骨折后面临的压力会更大[6]。尽管多数骨折不会直接导致死亡，但骨折会使人失去自理生活的能力，导致本来依附于机器生活的血液透析病人生活质量更低。目前大多数透析病人为门诊透析病人，每周因治疗需往返医院2-3次，如骨折后愈合不佳，将会给他们自己的透析治疗或是他们家人的生活带来极大的不便。做好透析病人骨折的预防和护理，将能大大能减少病人并发症的发生，减轻病人的痛苦，有利于骨折有效的治愈，甚至减少医疗费用和社会的经济负担。所以要求护理人员要有过硬的业务技术，做好病人的心理护理和基础护理，认真的做好病情观察、康复指导，使病人能及早的得到康复。
参考文献
[1]林雅慧，姜国红，张东亮，等，96例维持性血液透析患者骨质疏松症患病情况分析Ⅲ.中国血液净化，2007,6(9)：478—480.
[2]王安，应瑛.老年股骨颈骨折的护理[J].中华中西医学杂志，2011,9（4）：74-75.
[3]吴倩茹，潘燕.浅谈肋骨骨折的护理[J].中外医学研究，2010，8（2）：112-112.
[4]陈昭琳.尿毒症患者肾性骨病的饮食护理[J].临床护理，2007,28(3):497.
[5]李婷婷.老年股骨颈骨折患者手术前后的护理[J].实用医药杂志，2010，27(10)：918—919.
[6]俞恋波.血液透析患者8O例心理状态分析及心理干预[J].中国社区医师：医学专业，2012.1（14）330-330.