（四川省夹江县妇幼保健院外科四川乐山614100）
【摘要】目的：探讨非哺乳期乳腺炎的诊治，提高认识和诊治水平。方法：对我院近5年来诊治的非哺乳期乳腺炎37例患者的临床资料进行回顾分析。结果：确诊为非哺乳期乳腺炎37例中，初诊时误诊为乳腺纤维瘤3例、乳腺癌2例、乳腺囊性增生病2例，误诊率为18.92%。全部采取手术治疗，所有患者术后随访6～15个月，中位随访时间为8.9个月，复发3例，再次手术治愈。结论：乳腺导管内分泌物潴留和淤积、乳管扩张、乳管炎和慢性肉芽肿性乳腺炎等，是非哺乳期乳腺炎的临床病理特点，手术是主要的治疗手段。
【关键词】非哺乳期乳腺炎；临床病理；诊断；手术治疗
【中图分类号】R655.8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）17-0012-02
Ananalysisoftheclinicopathologicalcharacteristics,diagnosisandtreatmentof37casesofnonpuerperalmastitis
ZejunYi,DepartmentofSurgery,MaternalandChildHealthCareHospitalofJiajiangCounty
【Abstract】ObjectiveToexplorethediagnosisandtreatmentofnonpuerperalmastitis,togetabetterunderstandingandtoimprovethediagnosticandtherapeuticlevel.MethodsTheclinicaldataof37patientsdiagnosedasnonpuerperalmastitisinourhospitalinrecentfiveyearswereretrospectivelyanalyzed.ResultsAmong37casesofnonpuerperalmastitis,preliminarilymisdiagnosedasmammaryglandfibroma(3cases),breastcancer(2cases)andbreastcystichyperplasia(2cases);themisdiagnosisratewas18.92%.Allthepatientstooksurgicaltreatments,withafollow-upof6to15months(median:8.90months)postoperatively.3casesrecurredandwerecuredbyreoperation.ConclusionBreastintraductalsecretionretentionandsedimentation,galactophoreexpansion,galactophoritisandchronicgranulomatousmastitisaretheclinicopathologicalcharacteristicsofnonpuerperalmastitis;surgeryisthemaintreatment.
【Keywords】NonpuerperalMastitis;Clinicopathological;Diagnosis;SurgicalTreatment
所谓非哺乳期乳腺炎指包括婴儿期、青春期、绝经期和老年期等各个生理时期均可发生乳腺炎症。这里所指的非哺乳期乳腺炎则是指成人非哺乳期的乳腺炎过程，由E-wing于1925年首先提出，是一种以非周期性乳房疼痛、乳头溢液、乳头凹陷、乳晕区肿块、非哺乳期乳房脓肿、乳房瘘管等为主要临床表现的良性乳房疾病[1]。近年来在临床工作，非哺乳期乳腺炎并不罕见，呈逐年增长趋势，其发病率占乳腺良性疾病的4%～5%，发病高峰年龄在20～40岁。由于非哺乳期乳腺炎病因不确切，临床病理多样性，无特征性，难与乳腺癌、乳房纤维瘤等疾病区别，处理不当会导致乳管瘘，甚至经久不愈。笔者对我院2010年1月-2014年12月收治的37例非哺乳期乳腺炎的临床病理特点和诊治进行回归分析，现分析探讨如下。
1.资料与方法
收集我院近5年来诊治的非哺乳期乳腺炎临床资料共37例，对临床资料进行回顾分析。
1.1一般资料
非哺乳期乳腺炎37例，均为女性，年龄23～49岁，平均35.5岁。已婚34例，其中已婚已育、有哺乳史31例，已婚未育3例；未婚3例。有哺乳期乳腺炎史4例。病变位于左侧16例，右侧19例，双侧2例。
1.2临床表现
主要表现为乳房肿块、乳房瘘管和乳头溢液等。本组以乳房肿块伴局部皮肤红肿和压痛为主要表现17例，全身炎性反应轻；以乳房肿块为主要表现14例，其中肿块位于乳头下方或乳晕周围9例，位于乳房各象限5例，直径约1～6cm，微痛或无痛，皮肤无红肿，肿块边界尚清楚，无发热；以乳房慢性瘘管为主要表现6例。同时伴有乳头凹陷7例，乳头溢液3例，腋窝淋巴结肿大9例。
2.结果
2.1诊断
一般根据病史、临床表现、B超检查、钼靶X光检查能够作出临床初步诊断，结合针吸细胞学检查，可进一步明确诊断。本组所有病例都做B超和钼靶X光检查，B超提示乳腺片状不均质低回声团块，钼靶X光提示乳腺不对称性致密团块影。对伴有乳头凹陷并疑为乳腺癌的，作细针细胞学检查7例，主要见淋巴细胞、多核细胞等炎性细胞。本组非哺乳期乳腺炎37例中，临床初诊时误诊为乳腺纤维瘤3例、乳腺癌2例、乳腺囊性增生病2例，误诊率为18.92%，进一步结合B超、钼靶X光和针吸细胞学检查，得以明确诊断。
2.2治疗
本组37例全部采取手术治疗。具体手术方式如下。
2.2.1病灶切除术：本组采用此法16例。对于单纯的、无痛性的肿块，或炎性肿块经抗炎治疗、病灶局限的，采取病灶切除，病灶周围部分正常乳腺组织连同病灶一并切除，创面Ⅰ期缝合。
2.2.2瘘管切除术：本组采用此法6例。对于单纯的、无痛性的瘘管，或炎性瘘管经抗炎治疗、病灶局限的，采取瘘管切除，瘘管周围部分正常乳腺组织连同瘘管一并切除，创面Ⅰ期缝合。
2.2.3脓肿切开引流、病变导管切除＋Ⅱ期手术：本组采用此法10例。对于脓肿性肿块采用此法，先切开脓肿引流，同时切除病变乳腺导管，为了引流充分，有的需一并切开乳晕或和乳头，待病灶逐渐缩小、炎症控制后再行Ⅱ期手术缝合。
2.2.4乳房区段切除术：本组采用此法5例。对于病变范围较大，与乳腺正常组织分界模糊的采取乳房区段切除，为保证完整切除病灶有点需扩大切除乳房区段，Ⅰ期缝合。
2.3组织病理改变
切除病灶观察：没有包膜，与正常组织分界不清，有的切面呈实性、色灰白、质硬，可见扩张的导管及囊腔，散在烂肉馅状的坏死病灶，多发大小不等的脓肿，米汤样或黄白色稠脓。低倍镜下观察：组织纤维化，有肉芽肿性增生，有的相互融合；高倍镜下观察：多有大量浆细胞、异型多核巨细胞、中性白细胞、淋巴细胞等侵润。
2.4随访
术后随访6～15个月，中位随访时间为8.9个月，复发3例，再次手术治愈。
3.讨论
3.1对本病的认识与研究
非哺乳期乳腺炎主要发生在非妊娠、非哺乳期的中青年妇女，按照临床病理特点，目前比较明确且具代表性的为浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性炎乳腺炎。对这两种炎症的定义存在争议，这两种炎症是一种疾病的不同阶段吗？是否是由某种细菌引起？即便是教科书也未给出明确的鉴别诊断，这对临床诊治疾病来说有很大的的疑点和难点，让临床医生深感困惑。所以，建议国内成立多中心临床研究，形成统一的诊治指南，为临床诊治提供帮助和指导。
3.2病因
本病病因不明，可能与以下几点有关：①乳腺导管扩张：正常状态下，仅于乳腺导管开口处覆盖鳞状上皮，导管扩张的鳞状上皮可覆盖于导管内壁，其角化碎屑及脂质分泌物可以阻塞管腔，刺激管壁产生炎症反应；②乳头内陷或畸形；因导管开口的异常、狭长或扩张，继发炎症感染；③外伤性脂肪坏死也有可能；④厌氧菌的特殊感染:可能是重要病因之一。
3.3诊断与鉴别诊断
凡青、中年人在非哺乳期出现乳房急性脓肿、炎性肿块及慢性反复发作的瘘管，经久不愈，即可诊断。但临床上该病易误诊为乳腺癌，本组有2例，易与非哺乳期乳腺炎中的肿块型混淆。非哺乳期乳腺炎表现为非周期性乳房疼痛、乳头溢液、乳晕区肿块、非哺乳期乳房脓肿、乳房瘘管等。但乳腺癌患者多为中、老年人，病程呈进展性，肿块坚实，边界不清，常有皮肤粘连及乳头内陷，易有腋淋巴结转移，乳腺癌转移的腋下淋巴结质地硬、粘连固定，肿块局部皮肤无红肿及疼痛，不发生脓肿。以乳头溢液为主要表现的需与乳管内乳头状瘤鉴别，前者乳头溢液为透明或黄色浆液，后者溢液多为血性。常辅助钼靶X光、B超检查，可提供帮助，但个别病例，仍需依赖病理切片作最后确诊。
3.4病因与治疗
有研究认为浆细胞性乳腺炎与自身免疫、吸烟、异常刺激、厌氧菌感染及服用抗精神病药物等有关[2],肉芽肿性乳腺炎与自身免疫性疾病、棒状杆菌、真菌感染及乳汁刺激等因素有关[3]。有学者强调组织学检查的诊断一旦成立，皮质激素的应用是首选，但其副作用也不容忽视，激素的使用时间较长可出现一些并发症如柯兴氏综合征等应予注意[4]。鉴于非哺乳期乳腺炎不经治疗很少自愈，而针对病因的治疗仍是难题，保守治疗效果欠佳，复发率较高，给患者身体和精神上带来较大痛苦，所以，笔者认为有效的治疗方法是手术，包括脓肿切开引流、部分乳腺切除、乳房重建等，选择何种手术方式,根据临床主要表现不同而采取不同的方式。本组37例非哺乳期乳腺炎全部采用手术治疗获愈。
3.4.1脓肿切开引流术：适用于急性脓肿型。应在抗生素治疗的同时，行脓肿引流术。单纯切开引流易复发，因此术中如见扩张的导管内有脓液流出，应作适度搔刮，刮除病变的导管，Ⅱ期缝合。笔者体会，对于局部有红肿、疼痛，局部有波动感或皮肤破溃者，及时切开引流，术后换药，待局部水肿消退后根据情况行Ⅱ期缝合手术。
3.4.2病灶切除术：适用于炎性肿块型，直径在3cm内。只要炎症局部良好，即使有中央脓肿形成，还应力争切除肿块、炎性组织及周围的扩张导管，Ⅰ期缝合。
3.4.3瘘管切除术：适用于慢性瘘管型。可作瘘管切开，扩大引流，或彻底切除瘘管及周围炎症组织和扩张的导管。切口可I期缝合或延期缝合。尽量保留乳房。笔者体会，用美篮从瘘管外口注入，定位瘘管的走行和病灶范围，便于术中辨认和切除。
3.4.4乳腺区段切除或乳腺再造术：笔者对肿块直径在3cm以上，肿块边界清楚，局部无炎症，采用乳房区段切除，效果好。对于经久治不愈的瘘管或继发瘘管伴乳房严重变形者，可以考虑作皮下乳房切除术或全乳切除术。部分年轻患者可同期或择期作乳房再造术。
3.5预防复发
不论何种术式，术后复发率达9%以上,本组复发3例，复发率为8.11%。为了减少术后复发，术中彻底清除病灶是关键，辅以双氧水、甲硝唑冲洗术野，可有效降低术后复发。
【参考文献】
[1]DixonJM.Periductalmastitis/Dudtectasia[J].WorldJSurg,1989,13(6):715-722.
[2]LacambraM,ThaiTA,LamCC,etal.Granulomatousmastitis;thehistologicaldifferentials[J].JClinPathol,2011,64(5):405-411
[3]李新，赵坤，李祖彬.肉芽肿性炎乳腺炎的诊断和治疗[J].中国妇幼保健，2011，26(21)：3243-3245.