金蔚俞春波
（嘉定区安亭医院上海嘉定201805）
【摘要】目的：评价我院Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物干预的效果，为临床合理使用抗菌药物提供指导。方法：回顾性研究我院2012年1月～2014年12月，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物及术后切口感染情况。结果：通过综合干预措施，我院Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用率、预防用药天数及切口感染率分别由2012年的57.63%、2.12天、1.5%，下降到2014年的31.64%、1.73天、0.37%,经统计学分析，P<0.05，差异有统计学意义。结论：通过对Ⅰ类手术患者预防使用抗菌药物的综合干预，临床用药明显规范。
【关键词】Ⅰ类切口手术；抗菌药物；预防性用药；切口感染率
【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）22-0081-02
抗菌药物合理应用已成为全世界共同关注的问题。根据卫生部深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的规定，Ⅰ类切口手术除高危因素外，通常无需预防使用抗菌药物。但在实际工作中，仍然存在过度使用甚至滥用现象，造成耐药菌株的不断产生和变迁[1]。为贯彻落实抗菌药物管理规范，提高用药合理性和有效性，我院对Ⅰ类切口手术患者预防性使用抗菌药物进行专项管理，取得了较好的效果。
1.资料与方法
1.1资料来源
抽取我院2012年1月～2014年12月期间住院的2176例Ⅰ类切口手术患者作为研究对象，进行预防用药合理性调查。Ⅰ类切口手术涉及的科室包括骨科手术1033例，普外科手术717例，眼科白内障手术230例，妇产科156例，神经外科40例。
1.2调查方法
采用回顾性调查方法，采集所有Ⅰ类切口手术患者相关数据，包括一般资料、手术名称、手术时间、切口愈合类型、是否用药、用药品种、给药时机、用药时间及剂量、手术持续时间、术中追加抗菌药物、是否急诊手术、有无高危因素和基础疾病，以及切口感染情况等，按月统计Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率、平均天数、药物选择合理性以及手术切口感染发生率等。
1.3干预措施
1.3.1设立管理小组，制定工作流程：有医务部、院感科、药剂科组成抗菌药物合理使用管理小组，每月对所有Ⅰ类切口手术进行目标性监测、评价、反馈、考核、奖惩，并通过院感科及临床药师的介入干预，开展培训学习、参与查房和会诊、个案分析及总结反馈等措施得以改进与提高。
1.3.2制订合理用药管理办法和评价标准：根据卫生部颁布的《抗菌药物临床应用管理办法》等一系列法规、2011和2012年《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求，结合医院实际制订《医院合理用药管理办法》、《围手术期抗菌药物应用评价标准》，监督临床科室严格执行。
1.3.3开展培训教育：对Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物在使用指征、药物选择、用法用量、给药时机、用药时长等方面进行培训、讲解。
1.3.4考核奖惩：制订《医院合理用药专项奖惩办法》，将围术期抗菌药物管理的各项指标纳入科主任年度综合目标责任书，将日常督查结果纳入医院全面质量管理考核中，与医师个人绩效考核奖金挂钩，使临床对抗菌药物的使用更加合理、规范。
1.4统计学方法
对采集数据采用Fisher'sExactTest、Mantel-HaenszelChi-Square和LikelihoodRatioChi-Square等检验方法进行统计学分析，P＜0.05，表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率调查结果
我院自2012年1月进行抗菌药物综合干预以来，Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用率从2012年的57.63%（385/668），下降到2014年的31.64%（225/806），切口感染率从2012年的1.50%（10/668）下降到2014年的0.37%（3/806）（见表1）。组间比较采用Fisher'sExactTest检验，χ?=45.533，P＜0.0001，差异有统计学意义。
2.4预防使用抗菌药物种类与切口感染率的比较
2012年～2014年3年间，Ⅰ类切口预防使用抗菌药物的种类为第一代头孢、第二代头孢以及头霉素类等其他抗菌药物，2012年抗菌药物组间比较采用Fisher'sExactTest，χ?=5.7208，P=0.0572，P＞0.05，差异无统计学意义，2013及2014年抗菌药物组间比较采用LikelihoodRatioChi-Square，χ?分别为4.0543及8.8759，2013年P值为0.1317（P＞0.05），差异无统计学意义，2014年P值为0.0118（P＜0.05），差异有统计学意义（见表4）。
3.讨论
近年来，抗菌药物的不合理使用问题越来越受到关注，国家卫生部门也相继出台了一系列政策。我院从2012年起持续开展抗菌药物合理使用专项整治活动，通过建立完善的工作机制，制订合理用药管理办法和评价标准，加强抗菌药物合理应用知识的培训，落实考核奖惩制度等一系列措施，取得了一定的成效。
3.1抗菌药物预防使用率明显下降
根据《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的规定，医疗机构清洁手术预防性使用抗菌药物比例＜30%[2-3]。随着考核力度的不断加强，Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用率从2012年的57.63%，下降到2014年的31.64%，抗菌药物预防使用率下降明显，切口感染率并未增加，差异有统计学意义，说明经过有效干预，医生的观念从原来的过度、盲目依靠抗菌药物来预防和控制感染，转变为更重视术中无菌操作以及器械、敷料的消毒灭菌等来加以预防。
3.2抗菌药物使用疗程逐渐减少
按照卫生部有关规定，Ⅰ类切口手术原则上不预防使用抗菌药物；如需使用，使用时间不超过24h，手术时间较短小于2h，术前用药一剂即可，个别情况可延长至48h。本次调查发现，预防用药时间从2.12天下降到1.73天，用药天数减少，而切口感染率并未增加；同一年内预防用药与未预防用药患者相比，预防用药患者感染率并未下降，差异有统计学意义。由此可见，预防性用药应短期用药，增加用药天数并不能进一步降低手术感染的发生率，反而会增加菌群失调与耐药菌的发生[4]。
3.3抗菌药物品种选择更加合理
为预防术后切口感染，应选择能覆盖大多病原菌的抗菌药物[5]。正确合理选用抗菌药物是提高疗效，降低不良反应，减少或延缓细菌耐药性发生的关键。从表4中看出，干预后抗菌药物的选择改变明显，常用预防抗菌药物单次使用选择头孢呋辛，且选用的比例逐渐增大，符合《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》的要求，而切口感染率并未增加，差异无统计学意义。说明Ⅰ类切口手术，在预防切口感染，使用抗菌药物的代次并非主要因素。预防用药种类减少，品种选择趋向合理，符合《抗菌药物临床应用指导原则》的规定；同时未用药的比例逐年提高，用药的合理水平明显提高。
3.4手术切口感染率降低
据报道，围术期抗菌药物预防性使用无指征或时间过长并不能降低手术部位感染发生率[6]。而Ⅰ类切口手术主要感染病原菌为葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）。干预后，1257例手术未使用抗菌药物，术后恢复良好，仅有3例发生切口感染，与患者患有糖尿病等基础疾病有关。说明过分依赖抗菌药物预防感染是不合理的，必须严格掌握适应症、药物选择、给药时机及持续时间。
综上所述，对于Ⅰ类切口手术，手术所引起的创伤相对于全身而言是局部而有限的，手术时间大多小于2h，只要手术操作细致，认真止血，严格无菌操作，合理营养膳食，术后护理周到，患者完全可以不用抗菌药物[4]。大量临床研究表明，围术期大量使用抗菌药物并不能降低术后切口感染率，反而有可能引起菌群失调，诱发二重感染以及增加细菌耐药[7]。
因此，加强Ⅰ类切口抗菌药物预防使用的干预和管理，应严格遵守无菌操作原则，规范围术期使用安全、经济、有效的抗菌药物，降低Ⅰ类切口手术感染率，显得尤为重要。
【参考文献】
[1]姜玲，史天陆、沈爱宗等.外科类切口手术围手术期预防应用抗菌药物的干预管理[J].中华医院感染学杂志，2010,20（9）:1296-1299.
[2]全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案[S].中华人民共和国卫生部，2011.
[3]全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案[S].中华人民共和国卫生部，2012.
[4]中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会。围手术期预防使用抗菌药物指南外[J].中华外科杂志，2006,44（23）:1594-1596.
[5]夏文从？胡必杰，高晓东等.政策干预对围术期抗菌药物预防性应用的影响[J].中华医院感染学杂志，2010,20（12）:1776-1778.
[6]徐关德，刘继荣，黄章骞等.妇产科Ⅰ类切口手术围手术期未用抗菌药物的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2008,18（7）:1018-1019.
[7]史天陆，杜德才，孙言才等.围手术期未用抗菌药物合理性探讨[J].中华医院感染学杂志，2009,19（12）:1552-1554.